Valide Meting van Beperkingen in Vaardigheden en
Participatie-problemen bij Chronisch Vermoeidheid Syndroom Patienten
--------------------------------------------------------------------
Bron : Acta Ergotherapeutica Belgica (Belgie)
Datum: 4 -2003


Jo Nijs en Kenny De Meirleir

Jo Nijs
Doctor in de Motorische Revalidatie & Kinesitherapie, Master of Science
Manuele Therapie. Verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel Faculteit
Lichamelijke Opvoeding & Kinesitherapie - Vakgroep Menselijke
Fysiologie, en aan de Hogeschool Antwerpen - Departement Gezondheidszorg
- Afdeling Ergotherapie & Kinesitherapie.

Kenny De Meirleir, Intern geneesheer - cardioloog, Professor in de
geneeskunde en fysiologie - Vrije Universiteit Brussel Faculteit
Lichamelijke Opvoeding & Kinesitherapie en Faculteit Geneeskunde & Farmacie.


Samenvatting

Een ernstige vermindering van het premorbide activiteitenniveau is 1 van
de hoofdkenmerken van Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) patienten.
Een meetinstrument dat de voor CVS-patienten relevante beperkingen in
activiteiten / participatieproblemen op een valide wijze meet, kan van pas
komen bij de ergotherapeutische evaluatie van de CVS-patient. Deze bijdrage
geeft een overzicht van de constructie, gebruiksaanwijzing en het
volledige valideringsproces van de Nederlandstalige Chronic Fatigue Syndrome
Activities and Participation Questionnaire (CFS-APQ).

Het Chronisch Vermoeidheid Syndroom, of kortweg CVS, is een ernstige
invaliderende aandoening die zelfs na jaren van intens onderzoek veel
controverse blijft losweken. Om de diagnose CVS te stellen maakt men
internationaal meestal gebruik van de in 1994 gepubliceerde diagnostische
criteria van het Amerikaanse 'Centre of Disease Control and Prevention'(CDC)
(Fukuda ea. 1994). Volgens deze definitie moet een CVS-patient gedurende
6 opeenvolgende maanden ernstige vermoeidheid vertonen, en dit in combinatie
met een aantal andere symptomen (onder andere spierpijnen, gewrichtspijnen,
milde koorts en concentratiestoornissen). De klachten verbeteren niet door
bedrust, en ze kunnen zelfs verergeren onder invloed van zowel fysieke als
mentale activiteit (Fukuda ea., i994; Holmes ea., 1988). Van belang is dat
de diagnose 'CVS' enkel kan gesteld worden wanneer alle andere mogelijke
medische oorzaken van de klachten, en de vermoeidheid in het bijzonder,
zijn uitgesloten. CVS komt voor bij mannen en vrouwen van alle leeftijden,
maar de typische patient is een blanke vrouw tussen dertig en veertig jaar.
Het natuurlijke beloop van deze aandoening is ronduit slecht (McCulLy ea.,
1996), niet in het minst omdat de etiologie / pathogenese van CVS tot op
heden niet ontrafeld werd. Anno 2003 kunnen we met zekerheid stellen dat CVS
patienten te kampen hebben met zowel biologische als psychologische
stoornissen.

De meetmethodes die ergotherapeuten gebruiken om hun patienten te evalueren
hebben nood aan wetenschappelijke onderbouwing (validiteit). Het beoordelen
van functionele beperkingen, in termen van beperkingen in vaardigheden en
participatieproblemen (World Health Organization, 2001), is een cruciaal
onderdeel van de evaluatie van patienten door ergotherapeuten.
De praktiserende ergotherapeut(e) dient bovendien best rekening te houden
met de beschikbare gegevens over betrouwbaarheid en validiteit van de door
hem/haar gebruikte evaluatiemethodes, in het bijzonder om de verzamelde
informatie op een gepaste wijze te kunnen interpreteren. Een ernstige
vermindering van het premorbide activiteitenniveau is 1 van de hoofdkenmerken
van CVS-patienten (Fukuda ea., 1994; Holmes ea., 1988). Een meetinstrument
dat de voor CVS-patienten meest relevante beperkingen in activiteiten en
participatieproblemen op een betrouwbare en valide wijze meet, kan zodoende
van pas komen bij de ergotherapeutische evaluatie van de CVS-patient. Uit
een literatuuronderzoek bleek echter dat er anno 2001 geen ziektespecifiek
meetinstrument voor de evaluatie van beperkingen in vaardigheden/
participatieproblemen bij CVS-patienten voorhanden was (Nijs ea., 2002).
Het gebruik van generieke meetinstrumenten is eerder aangewezen voor het
vergelijken van verschillende ziektepopulaties, en kent tal van praktische
bezwaren (tijdrovend voor patient en therapeut, inhoudelijke validiteit is
vaak een probleem, etc.) voor de toepassing in de dagelijkse praktijk. Dit
inspireerde ons om een ziektespecifiek meetinstrument, voor het meten van
de voor CVS-patienten meest relevante beperkingen in activiteiten /
participatieproblemen, te vervaardigen: de 'Chronic Fatigue Syndrome
Activities and Participation Questionnaire' (CFS-APQ). In deze bijdrage
geven we een overzicht van de constructie,. het valideringsproces en de
gebruiksaanwijzingen van deze nieuwe vragenlijst.

Constructie, Gebruiksaanwijzing en Validering

Constructie

Voor de constructie van de vragenlijst gebruikten we de resultaten van een
retrospectieve analyse van twee functioneringsvragenlijsten (de Karnofsky
Performance Status vragenlijst en de Activities -of Daily Living vragenlijst),
die werden afgenomen bij 141 CVS-patienten (Nijs ea., 2002). Hieruit werden
de 25 door CVS-patienten meest frequent gerapporteerde beperkingen in
vaardigheden en participatieproblemen geselecteerd. Deze 25 items werden
vervolgens verwerkt in een vragenlijst (Appendix 1 voor de Nederlandstalige
versie van de CFS-APQ, en Appendix 2 voor de Franstalige versie):
de CFS-APQ. Deze vragenlijst verplicht de CVS-patient om zijn huidig
activiteiten- en participatie-niveau te vergelijken met zijn premorbide
toestand, hetgeen moet resulteren in de inventarisatie van enkel de klinisch
relevante participatieproblemen en beperkingen in activiteiten. Bovendien
houdt de lijst via het scorings-syteem van 'de Quality of Life Index'
(Anderson en Ferrans, 1997; Ferrans en Powers, 1992; Ferrans en Powers,
1985) rekening met de individuele leefwereld van de patient. De CFS-APQ
tracht immers niet enkel te achterhalen in welke mate de activiteiten beperkt
zijn, maar peilt ook naar het belang dat de individuele patient aan iedere
activiteit hecht. Deze werkwijze gaat er van uit dat een persoon met
ernstige beperkingen in activiteiten waar hij/zij veel waarde aan hecht,
een lagere levenskwaliteit heeft dan iemand die dezelfde beperkingen heeft,
maar enkel bij activiteiten die nauwelijks van belang zijn voor zijn/haar
leefwereld. Zo zijn er patienten die als gevolg van hun ziekte niet langer
in staat zijn om het eigen huis te poetsen. Dit vinden ze echter niet zo erg,
want hun partner heeft nu deze vervelende taak overgenomen. Een
ergotherapeut die hiervan niet op de hoogte is, zal misschien onmiddellijk
de activiteit 'poetsen' in de behandeling opnemen, waardoor de motivatie van
de patient, en bijgevolg van de therapietrouw, in het gedrang komt. Met de
CFS-APQ wordt het mogelijk om de voor de individuele patient meest
belangrijke activiteiten te selecteren voor de behandeling.

Gebruiksaanwijzing

De CFS-APQ is een tijdspecifieke vragenlijst, de antwoorden van de patient
moeten overeenkomen met zijn/haar situatie gedurende de afgelopen 7 dagen.
Bovendien dient de patient de vragenlijst volledig zelfstandig in te vullen,
zelfs bij twijfel over de juiste betekenis van een woord is het niet
toegestaan om hierover met eender wie te communiceren (de therapeut mag ook
geen uitleg geven). Dit alles wordt in het inleidend gedeelte van de
vragenlijst aan de patient verduidelijkt. Zodoende moet de therapeut enkel
de vragenlijst overhandigen aan de patient, en deze verzoeken om de lijst in
te vullen. Ieder item uit de vragenlijst moet door de patient met
2 verschillende vier-punt Likert schalen gescoord worden; met de eerste
Likert schaal geeft de patient aan in welke mate de bewering overeenkomt met
zijn eigen situatie, terwijl in de tweede Likert schaal gevraagd wordt naar
het belang dat de patient hecht aan het uitvoeren van de in de vraag
benoemde activiteit. Het scoren van de CFS-APQ resulteert in twee
totaalscores: CFS-APQ1 en CFS-APQ2. De eerste totaalscore wordt bekomen door
eerst een deelscore aan iedere vraag toe te kennen: vermenigvuldig de score
op de eerste Likert schaal met de score op de tweede Likert schaal.
Vervolgens dient men alle deelscores van de 26 vragen op te tellen, en deze
som te delen door het aantal vragen. Het aantal vragen is 26, verminderd met
het aantal vragen 'niet van toepassing', en verminderd met het aantal vragen
die niet of onvolledig ingevuld zijn. Onvolledig ingevulde vragen, of items
die niet van toepassing zijn, krijgen geen score. De eerste totaalscore kan
varieren van 1 tot 16. Hogere scores zijn indicatief voor meer beperkingen
in vaardigheden/participatieproblemen. De tweede totaalscore maakt geen
gebruik van het scoringssysteem van de 'Quality of Life Index', en maakt
enkel de som van de eerste Likert schaal van de 26 vragen, om deze
vervolgens te delen door het aantal vragen dat van toepassing en goed
ingevuld is. CFS-APQ2 kan varieren van 1 tot 4, met een hogere score opnieuw
indicatief voor meer beperkingen in vaardigheden/participatieproblemen.
Het invullen van de CFS-APQ duurt ongeveer 8 minuten (de gemiddelde tijd die
25 CVS-patienten nodig hadden bedroeg 7,9 minuten; de standaarddeviate was
2,7 minuten) (Nijs ea., aanvaard voor publicatie).

Betrouwbaarheid

Twee verschillende onderdelen van betrouwbaarheid, met name
reproduceerbaarheid en interne consistentie, werden onderzocht.
Reproduceerbaarheid wordt gedefinieerd als zijnde de afwezigheid van
toevallige (niet-systematische) meetfouten (Koes, 1994). Daarbij maakt men
nog een onderscheid tussen intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, maar
dit is niet van toepassing voor een door de patient zelf in te vullen
vragenlijst als de CFS-APQ (de observator kan immers geen meetfouten begaan).
De reproduceerbaarheid van de Nederlandstalige versie van de CFS-APQ werd
onderzocht door aan steekproef van 34 opeenvolgende CVS-patienten de CFS-APQ
te laten invullen, terwijl ze binnen de 24 uur een licht gewijzigde versie
(ander lettertype en gewijzigde volgorde van de vragen) van de CFS-APQ thuis
moesten invullen en terugsturen naar onze afdeling. De test-hertest
betrouwbaarheidscoefficienten (binnenklassen correlatiecoefficienten) van de
totaalscores bekomen met de CFS-APQ waren >0,95, hetgeen indicatief is voor
een uitstekende betrouwbaarheid (Nijs ea., 2003). Een tweede onderdeel van
betrouwbaarheid dat onderzocht werd met betrekking tot de scores bekomen met
de CFS-APQ, is de interne consistentie. Interne consistentie is een maat
voor de wijze waarop de verschillende onderdelen van een test, in dit geval
de verschillende vragen van de lijst, eenzelfde begrip meten. De interne
consistentie wordt bepaald door het aantal vragen en door de gemiddelde
correlaties van alle verschillende vragen onderling. De interne consistentie
van de CFS-APQ werd onderzocht in twee verschillende steekproeven: in een
studie van 47 opeenvolgende CVS-patienten bedroeg de Cronbach Alpha
betrouwbaarheidscoeficient 0,95 (Nijs ea., 2003), hetgeen indicatief is voor
een goede interne consistentie van de verschillende items uit de CFS-APQ.
In een andere steekproef van 88 CVS-patienten bedroeg Cronbach Alpha 0.87
(Nijs ea., 2004), hetgeen nog steeds ruim boven de minimumwaarde van 0.80 is.
Op basis van deze gegevens kunnen we besluiten dat zowel de
reporduceerbaarheid als de interne consistentie van de scores bekomen met de
CFS-APQ goed tot zeer goed zijn.

Validiteit

De term validiteit wordt gedefinieerd als de nauwkeurigheid waarmee een
test meet hetgeen het beoogt te meten (Hinderer ea., 2000). Zowel de
inhoudelijke als de begripsvaliditeit van de Nederlandstalige CFS-APQ
werden reeds uitvoerig onderzocht. De inhoudelijke validiteit is de mate
waarin het instrument alle dimensies meet van de variabele die men wenst te
meten, maar ook niets meer (Koes ea., 1994). Toegepast op de CFS-APQ stelden
we ons de vraag in welke mate deze vragenlijst in staat is om het volledige
domein van beperkingen in vaardigheden / participatieproblemen van
CVS-patienten te meten, en of de CFS-APQ buiten beperkingen in activiteiten
/ participatieproblemen geen andere zaken meet. Daarom werden
47 opeenvolgende CVS-patienten gevraagd om tenminste 5 verschillende
activiteiten op te sommen die door hun klachten nadelig beinvloed werden.
De grote meerderheid van de antwoorden (157/183 of 85,8%) hadden betrekking
op 1 van de items uit de vragenlijst, hetgeen de inhoudelijke validiteit van
de CFS-APQ ondersteunt (Nijs ea., 2003). Bovendien werden de 25 verschillende
activiteiten uit de CFS-APQ opgezocht in de ICIDH (International
Classification of Functioning, Disability, and Health - op het moment van
het onderzoek was de nieuwe ICF of International Classification of
Functioning, Disability, and Health, nog niet beschikbaar) beta II draft,
om te achterhalen op welk niveau de verschillende items meten (activiteiten,
participatie,. stoornis of contextuele factoren?). Uit deze analyse kwam
naar voren dat alle vragen uit de CFS-APQ - de activiteiten / participatie-
dimensie bevragen (de Wereld Gezondheidsorganisatie maakt niet langer een
onderscheid tussen activiteiten en participatie, en beschouwt beide als
1 dimensie), en dat geen enkele vraag naar de stoornisdimensie of naar
contextuele factoren peilt (Nijs ea., 2003). We kunnen dan ook besluiten dat
de inhoudelijke validiteit van de Nederlandstalige CFS-APQ aanvaardbaar
goed is.

Begripsvaliditeit is de mate waarin het meetinstrument overeenkomt met het
achterliggende raamwerk / begrip. De begripsvaliditeit van de Nederlandstalige
versie van de CFS-APQ werd op verschillende manieren onderzocht en goed
bevonden. In een eerste studie vulden 88 CVS-patient ten eerst de CFS-APQ,
en vervolgens de Medical Outcomes Short Form 36 Health Status Survey (of
kortweg de SF-36) in. De SF-36 is een generieke vragenlijst die, in staat is
om verschillende domeinen van gezondheidsgerealteerde levenskwaliteit op een
valide en betrouwbare wijze te meten; de subschalen 'lichamelijk
functioneren' en 'sociaal functioneren' werden verondersteld goed overeen te
komen met de inhoud van de CFS-APQ en fungeerden bijgevolg als 'gouden
standaard'. De statistische verwerking toonde statistisch significante
correlaties aan tussen de totaalscores op de CFS-APQ en zes van de acht
subschaalscores van de SF-36 (p< 0,01) (Nijs ea., 2004). De hoogste
correlatiecoefficienten, en dus de sterkste verbanden, werden geregistreerd
tussen de CFS-APQ-totaalscores en de SF-36-subschalen 'lichamelijk
functioneren' (r=0.67) en 'sociaal functioneren' (r=0.59), hetgeen de
begripsvaliditeit van de SF.36 ondersteunt (Nijs ea., 2004). Discriminerende
validiteit duidt op het feit dat er bij metingen van verschillende begrippen
veel lagere correlatiecoefficienten (veel minder sterkere verbanden)
verwacht worden (Portney en Watkins, 2000). Tussen de totaalscores van de
CFS-APQ en de SF-36-subschaalscores 'mentale gezondheid' en 'emotioneel
functioneren' werden er veel lagere correlatiecoefficienten (r bedroeg
respectievelijk 0.19 en 0.18) geobserveerd, hetgeen de discriminerende
validiteit van de CFS-APQ ondersteunt (Nijs ea., 2004). De CFS-APQ wordt
immers niet verondersteld om de mentale gezondheid of het emotioneel
functioneren van CVS-patienten te meten. In een tweede studie naar de
begripsvaliditeit van de Nederlandstalige CFS-APQ vulden 63 opeenvolgende
CVS-patienten de CFS-APQ in, om daarna tenminste 1 activiteit, opgenomen in
de vragenlijst, uit te voeren. De uitvoering van de activiteiten werd aan
de hand van 17 gedragscriteria door dezelfde onderzoeker beoordeeld,
hetgeen resulteerde in een gedragsscore voor iedere activiteit.
De geobserveerde statistisch significante (p <0,01) correlaties tussen de
gedragsscores enerzijds, en de verschillende (deel)scores op de CFS-APQ
anderzijds (varieerde tussen 0,29 en 0,55), ondersteunen de begripsvaliditeit
van de Nederlandstalige versie van de CFS-APQ (Sansen, 2003).

Convergentievaliditeit wordt vaak als een onderdeel van begripsvaliditeit
beschouwd; wanneer twee metingen die gelijkaardige of tenminste gerelateerde
begrippen (of grootheden) meten met elkaar correleren, dan is aan de
voorwaarde voor convergentievaliditeit voldaan (Portney en Watkins, 2000).
Bijgevolg valt het ook het correlatie onderzoek tussen de SF-36 en de
CFS-APQ, zoals hierboven in het kort beschreven, onder de noemer
'convergentievaliditeit. In een andere studie van 47 patienten onderzochten
we ook de convergentievaliditeit van de CFS-APQ-totaalscores en visuele
analoge schalen (VAS) voor pijn en vermoeidheid. We gingen er daarbij van
uit dat CVS-patienten met meer vermoeidheid of pijn, ook meer beperkingen
in vaardigheden / participatieproblemen hebben. Onze hypothese werd bevestigd
door de resultaten: de CFS-APQ-totaalscores correleerden statistisch
significant met visuele analoge schalen voor pijn (r=0,51 p< 0,001) en
vermoeidheid (r=0,50; p< 0,001) (Nijs ea., 2003).

Criteriumvaliditeit wordt beschouwd als de meest objectieve vorm van
validiteit (Partney en Watkins, 2000). Voor het onderzoeken van de
criteriumvaliditeit gaat men de resultaten van de te valideren test
vergelijken met die van een 'gouden standaard', hetgeen een extern criterium
met gekende en aanvaarde betrouwbaarheid en validiteit moet zijn (Portney
en Watkins, 2000). Voor het onderzoeken van de criteriumvaliditeit van de
Nederlandstalige versie van de CFS-APQ kozen we de maximale
inspanningsergometrie als extern criterium of gouden standaard. Daarbij
voerden de patienten een fietsproef, met toenemende weerstand en continue
electrocardiografische en spirometrische waarnemingen, uit. In deze studie
vonden we statistisch significante associaties tussen verschillende
inspanningsvariabelen (maximale zuurstofopname per kilogram lichaamsmassa,
de duur van de inspanningsproef, de werkbelasting gecorrigeerd voor het
lichaamsgewicht, en de functionele aerobe beperking) en de totaalscores
bekomen met de Nederlandstalige CFS-APQ (Nijs ea., aanvaard voor publikatie),
hetgeen de criteriumvaliditeit van de totaalscores van de CFS-APQ
ondersteunt.

Beschouwingen en conclusies

Het is niet voor de hand liggend om te onderzoeken of een activiteiten en
participatievragenlijst wel degelijk het beoogde meet (Portney en Watkins,
2000). Het begrip 'beperkingen in activiteiten/participatieproblemen' is
immers niet direct meetbaar, het is enkel een concept dat de Wereld
Gezondheidsorganisatie (2001) heeft geconstrueerd om een abstracte
eigenschap voor te stellen. In deze bijdrage gaven we een overzicht van de
verschillende studies naar de betrouwbaarheid en de validiteit van de
Nederlandstalige versie van de CFS-APQ. Daaruit kunnen we besluiten dat de
test-hertest betrouwbaarheid, interne consistentie, inhoudelijke validiteit,
begripsvaliditeit, convergentievaliditeit, discriminerende validiteit en de
criteriumvaliditeit van de Nederlandstalige versie van de CFS-APQ
aanvaardbaar goed zijn. Verder onderzoek moet uitwijzen of de
Nederlandstalige versie van de CFS-APQ al dan niet in staat is om klinisch
(relevante) veranderingen bij CVS-patienten te registreren (de responsiviteit
van het meetinstrument). Het overzicht van onderzoeksresultaten betreffende
de betrouwbaarheid en de validiteit van de scores bekomen met de CFS-APQ
hebben enkel betrekking op de Nederlandstalige versie van de vragenlijst.
Een Franstalige versie van de CFS-APQ is terug te vinden in Appendix 2,
maar de methodologische kwaliteiten van deze lijst zijn tot op heden niet
onderzocht. Er is echter geen enkele vorm van 'copyright', iedereen is vrij
de lijst te gebruiken en aan wetenschappelijke experimenten te onderwerpen.
Dat geldt ook voor de Engelstalige versie, die op eenvoudig verzoek bij de
eerste auteur verkrijgbaar is.

De CFS-APQ stelt de ergotherapeut in staat om op een goedkope, betrouwbare
en valide wijze de voor de individuele CVS-patient klinisch relevante
beperkingen in activiteiten en participatieproblemen te meten. Naar onze
mening laat de CFS-APQ de ergotherapeut(e) toe om de behandeling van de
CVS-patient aan te passen aan de individuele leefwereld van de patient. De
CFS-APQ tracht immers niet enkel te achterhalen in welke mate de
activiteiten beperkt zijn, maar peilt ook naar het belang dat de individuele
patient aan iedere activiteit hecht. Daardoor kan de ergotherapeut in de
eerste plaats de voor de patient belangrijke activiteiten opnemen in de
behandeling, hetgeen de motivatie van de patient, en bijgevolg de
therapietrouw ten goede moet komen. Tijdens de ergotherapeutische behandeling
kan men bijvoorbeeld de patient op een ergonomische en energetisch-
economische wijze bepaalde activiteiten leren uitvoeren. Zo ook kan de
ergotherapeut de voor de individuele patient belangrijke activiteiten
selecteren voor het aanleren van 'pacing' zelfmanagementtechnieken. Pacing
is een behandelstrategie waarbij de patient aangeleerd wordt om een
geschikte balans te vinden tussen rust en activiteit, met als doel de voor
CVS kenmerkende 'pieken en dalen' (het karakteristieke fluctuerende verloop
van de aandoening) onder controle te houden, en zo de patient in staat te
stellen om zijn activiteitenniveau op te bouwen. 'Pacing' werd reeds naar
voren geschoven als mogelijk alternatief voor de vaak bekritiseerde
cognitieve gedragstherapieen en gradueel opbouwende oefenprogramma's bij
CVS-patienten (CFS/ME Working Group, 2001; Shephard, 2001). Over de
effectiviteit van deze zelfmanagementtechniek bij CVS-patienten is er tot op
heden echter geen informatie bekend.

Literatuur

Anderson, J.S., Ferrans, C.E. (1997)
The quality of life of persons with chronic fatigue syndrome.
Journal of Nervous and Mental Disease. 185, blz 359-367.

CFS/ME working Group. (2001)
Report to the Chief Medical Officer of an independent working group.
Department of Health, London. www.doh.gov.uk/cmo/cfsmereport/index.htm.

Ferrans, C.E.. Powers, M.J. (1985)
Quality of Life Index: development and psychometric properties.
Advances in Nursing Science. 8, blz 15.24.

Ferrans, C.E., Powers, M.J. (1992)
Psychometric assessment of the quality of life index.
Research in Nursing and Health. 15, blz 29-38.

Fukuda, K.', Strauss, S.E., Hickie, I., Sharpe, M.C.,
Dobbins, J.G., Komaroff, A., and the International Chronic Fatigue
Syndrome Study Group. (1994)
The Chronic Fatigue Syndrome, a comprehensive approach to its
definition and study.
Annals of Internal Medicine. 121, blz 953.959

Hinderer, S.R., Rondinelli, R.D., Katz, R.T. (2000)
Measurement issues in impairment rating and disability evaluation.
In: Rondinelli, R.D., Katz, R.T. (red.) Impairment rating and
disability evaluation. Saunders Company, Philadelphia. blz 35-52.

Holmes, G.R, Kaplan, J.E., Gantz, N.M., Komaroff, A.L.,
Schonberger, L.B., Straus, S.E., Jones, j.F., Dubois, R.E.,
Cunningham.Rundles, C., Pahwa, S., Tosato, G., Zegans, LS.,
Purtilo, D.T., Brown, N., Schooley, R.T., Brus, I. (1988)
Chronic Fatigue Syndrome: a working case definition.
Annals of Internal Medicine. 108, blz 387-389.

Koes, B.W. (1994)
Meetinstrumenten en wetenschappelijk onderzoek.
Jaarboek Fysiotherapie / Kinesitherapie.
Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/Diegem. blz 49-57.

McCully, K.K., Sisto, S.A., Natelson, B.H. (1996)
Use of exercise for treatment of chronic fatigue syndrome.
Sports Medicine. 21, blz 35-48.

Nijs, J., Vaes, R, Van Hoof, E., De Becker,
R, McGregor, N., De Meirleir, K. (2002)
Activity limitations and participation restrictions in patients with
Chronic Fatigue Syndrome - Construction of a Disease Specific Questionnaire.
Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 10, blz 3.23.

Nijs, J., Vaes, R, McGregor, N., Van Hoof, E., De Meirleir, K. (2003)
Psychometric properties of the Dutch Chronic Fatigue Syndrome Activities
and Participation Questionnaire (CFS-APQ).
Physical Therapy. 83, blz 444.454

Nijs, J., Cloostermans, B., McGregor, N., Vaes, P., De Meirleir, K. (2004)
Construct validity and internal consistency of the chronic fatigue syndrome
activities and participation questionnaire (CFS-APQ).
Physiotherapy Theory and Practice. 20, in druk.

Nijs, J., De Meirleir, K., Wolfs, S, Duquet, W.
Disability evaluation in chronic fatigue syndrome:
associations between exercise capacity and activity
limitations/participation restrictions.
Clinical Rqhabilitation: aanvaard voor publicatie.

Portney, L.G., Watkins, M.R (2000 2de druk)
Validity of measurements.
In: Portney, LG., Watkins, M.R (red.)
Foundations of clinical research - application to practice.
Prentice Hall Health, New Jersey. blz 79-110.

Sansen, T. (2003)
Onderzoek naar de begripsvaliditeit van de Nederlandstalige
Chronic Fatigue Syndrome Activities and Participation Questionnaire.
Eindwerk voorgelegd tot het behalen van de graad van Gegradueerde in
de Ergotherapie - Hogeschool Antwerpen.

Shephard, C. (2001)
Pacing and Exercise in Chronic Fatigue Syndrome.
Physiotherapy. 8, blz 395-396.

World Health Organization. (2001)
ICF: International classification of functioning, disability, and health:
short version.
World Health Organization, Geneva.