Kinesitherapeutische behandeling bij fibromyalgie
en chronisch vermoeidheidssyndroom: een case-study
--------------------------------------------------
Bron : Jaarboek Fysiotherapie, Kinesitherapie 1996, 135-170.
* Vaes P., Lenaerts A, E. Mariette




Hoe kan een kinesitherapeut inzicht krijgen omtrent de toestand van een
door vermoeidheid en pijn geinvalideerde patient? Therapie-opbouw en
evaluatiemethoden bij fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom worden
toegelicht aan de hand van een casusbeschrijving.


INLEIDING
---------

Een 55-jarige gepensioneerde lerares met twee kinderen werd door haar
huisarts venvezen voor relaxatietherapie wegens hypernervositeit en klachten
van chronische pijn en vermoeidheid. Zij consulteerde op verwijzing van de
huisarts ook een neuroloog wegens schouderpijn en krachtsverlies in de
rechterarm, vermoeidheid en diffuse (spier)pijn van onbekende oorsprong.
Deze klachten bestonden reeds langer maar kregen een invaliderend karakter
toen zij 46 jaar was.

De geschiedenis van vermoeidheid verioopt crescendo in verschillende fasen
die een ernstig ziektebeeld veroorzaken vanaf 45-jarige leeftijd. Patiente
heeft driemaal geprobeerd het werk te hervatten:
1) vijf weken volgehouden in 1986;
2) 1 week volgehouden in 1988;
3) drie maanden (half time) volgehouden in 1989;
dit gevolgd door vier dagen full-time tot volledige uitputting.

Kleine infecties zoals tandabces, keelpijn, sinusitis, verkoudheid of virale
infecties zoals griep veroorzaken vaak langdurig (4 tot 8 weken) invaliderende
vermoeidheidsperioden. Patiente is dan zelfs niet in staat eenvoudige
huishoudelijke taken te verrichten zoals opruimen of maaltijden bereiden.
Een gelijksoortige toestand deed zich voor na een inspanningsproef op een
ergo-meterfiets (april 1994) waarbij een submaximale inspanning werd
gevraagd.

Wanneer het beter gaat is patiente in staat niet-fysiek belastend
huishoudelijk werk te verrichten. Elk initiatief om wat meer te doen zoals:
ramen zemen of vloer poetsen wordt bestraft door vaak dagenlange ernstige
spierpijn, schouderpijn en vermoeidheid.

Fibromyalgie (FM), chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs) en myalgische
encephalomyelitis (ME) zijn drie benamingen van een ziektebeeld dat aandacht
en polemiek aantrekt. Meer en meer mensen lijden onder dit ziektebeeld. De
prevalentie van cvs wordt geschat op 0,1-1% (Shafran, 1991). De prevalentie
van FM wordt geschat op 10-20% in reumatologische klinieken en 5% in algemene
klinieken (Wolfe, 1989). De oorzaak van de aandoening is niet bekend en
daarom is het zeer moeilijk een causale therapie op te bouwen.

Uit literatuurstudies (Lenaerts, 1994; Mariette, 1994) is gebleken dat ook
in de kinesitherapie onderzoek is gedaan naar het behandelingseffect. De
behandelingsstrategie die sedert een drietal jaren in het AZ-VUB van
toepassing is, werd aan de bevindingen uit de literatuurstudies getoetst.
Onze therapeutische benadering en de evaluatie van het therapie-effect
worden toegelicht aan de hand van een case-study.

Na drie jaar ervaring met het kinesitherapeutisch behandelen van patienten
met dit ziektebeeld blijkt dat zij gevoelig zijn voor een begeleiding die
gericht is op het verbeteren van inzicht, verhogen van mentale weerbaarheid
en versterken van fysieke belastbaarheid. Er blijft een belangrijke behoefte
bestaan aan een objectieve beschrijving van de functionele en psychische
status van de patient. Met deze status praesens kan het bereikte therapie-
effect worden beoordeeld. Het registreren van de patientenstatus met behulp
van een met video geregistreerd takenpakket en een evaluatiescore voor pijn
en vermoeidheidsgedrag biedt hier mogelijkheden (Vaes, 1995)


OMSCHRIJVING VAN HET ZIEKTEBEELD
--------------------------------

Meer en meer wordt de kinesitherapeut met patienten geconfronteerd die klagen
over invaliderende vermoeidheid en overal in het lichaam gelokaliseerde pijn.
De verwijzing wordt vaak geformuleerd in de zin van: pijndempende
fysiotherapie, relaxatietherapie en oefentherapie bij de gedeconditioneerde
patient. De behoefte aan informatie over het ziektebeeld is groot, niet
alleen van patienten maar ook van collega-kinesitherapeuten en artsen.

Fibromyalgie (FM) kan men definieren als een veralgemeend syndroom van pijn,
gepaard gaande met ochtendstijfheid, vermoeidheid en slaapstoornissen
(Wolfe, 1989). The American College of Rheumatology stelde in 1990 criteria
op voor de classificatie van FM (Wolfe et al., 1990). De twee hierna
vermelde criteria moeten beide aanwezig zijn:

1) veralgemeende pijn gedurende minstens drie maanden; dit zowel aan de
linker als de rechter zijde van het lichaam en zowel boven als onder
de taille;
2) pijn in minstens elf van de achttien drukpunten.

De patienten vertonen soms nog andere klachten zoals hoofdpijn, depressie,
angst, Raynaudfenomeen, enz.



TABEL 1
-------
Criteria voor de diagnose 'chronisch vermoeidheidssyndroom'
(Holmes et al. 1988).

Hoofdcriteria
-------------

- Ten minste zes maanden bestaande prrsisterende of recidiverende
invaliderende moeheid, die niet overgaat door bedrust en zo
ernstig is dat het dagelijkse-activiteitenniveau onder 50% van
de premorbide activiteit daalt.
- Ziekten die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken, dienen te
zijn uitgesloten. Deze ziekten zijn: maligniteiten, auto-immuun-
ziekten, infecties (occulte abcessen, endocarditis. Lyme-borrrliose,
tuberculose, schimmelinfecties, worminfecties, protozoaire infecties,
HIV-infectie), chronische inflammatoire ziekten (sarcoidose,
chronische hepatitis, ziekte van Wegener), endocriene ziekten
(hypothyroidie, diabtes, ziekte van Addison, syndroom van Cushing),
psychiatrisch ziekten (endogene depressie, hysterie, schizofrenie
etc.), alcoholisme, drugverslaving, geneesmiddelmisbruik,
intoxicatie (met chemische oplosmiddelen, pesticiden of zware
metalen), chronische hart-, long-, lever-. darm-, nier- of
bloedziekten.


Nevencriteria
-------------

Anamnese:

- lichte temperatuurverhoging (< 38.6)
- keelpijn
- pijnlijke hals- en okselklieren
- onverklaarde gegeneralisrerde spierzwakte
- myalgie
- langdurige morheid ( > 24 h) na inspanning
die in de premorbide toestand goed te
verdragen zou zijn
- diffuse hoofdpijn (verschillend van
hoofdpijn in de premorbide toestand)
- verspringende artralgieen zonder
zwelling of roodheid
- neuropsychologische klachten
(voorbijgaande scotomen, vergeetachtigheid,
prikkelbaarheid, verwarderid,
denkstoornissen, fotofobie,
concentratiestoornissen, depressie)
- slaapstoornissen (slapeloosheid of hypersomnie)
- ontstaan van de klachten in een aantal uren
tot dagen


Onderzoekscriteria
------------------

Lichamelijk onderzoek:

- rectale temperatuur tussen 37.8 en 38,8
- niet-exsudatieve pharyngitis
- palpabele of pijnlijke hals- of okselklieren



Het Chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs), ook wel myalgische
encephalomyelitis (ME) genoemd, wordt gekarakteriseerd door moeheidsklachten
die ten minste een half jaar bestaan en die leiden tot een daling met
minimaal 50% van het prestatieniveau en waarvoor bij eerder onderzoek geen
verklaring is gevonden (Holmes et al., 1988). Door Amerikaanse onderzoekers
van de Centers of Disease Control (CDC) zijn een aantal criteria opgesteld
(tabel 1). Deze criteria zijn herzien door Schluederberg et al. in 1992 en
in belangrijke mate door Fukuda et al. in 1994. Voor het stellen van de
diagnose is de aanwezigheid van twee hoofdcriteria en acht van de elf
nevencriteria of twee hoofd-criteria en zes van de elf nevencriteria en
twee van de drie onderzoekscriteria vereist. De criteria geven een goed
beeld van de uitingsvormen van cvs.

Deze aandoening werd opgenomen onder nr. G 93-3 van de
WHO International Classification of Diseases.



-------------------------------------------------------------------------
I Klinische evaluatie van verlengde chronische vermoidheid door:
a) ziektegeschiedenis en fysiek onderzoek;
b) mentale status (afwijkingen maken psychiatrische evaluatie
noodzakelijk);
c) onderzoeken:
1) bloedonderzoeken (CBC, ESR, ALAT, totaal proteine,
albumine, globuline, alkalische fosfatase, Ca, PO4,
glucose, BUN, elektrolyten, creatinine, TSH en UA;
2) toegevoegde tests op basis van klinische bevindingen
om andere diagnoses uit te sluiten. |
| |
| |
| *******
| *****
| ***
| *
| exclusie van casus
| indien andere oorzaken
| van CVS worden gevonden
*******
*****
***
*
II Classificatie van de casus als CVS of idiopathische CV
indien vermoeidheid blijft bestaan of de patient
hervalt in > of = 6 maanden. |
| |
| |
| |
******* *******
***** *****
*** ***
* *
A Classificatie als CVS wanneer: B Classificatie als
a) patient voldoet aan ernstige idiopathische CV indien
vermoeidheidscriteria; vermoeidheid of symptoom
b) vier of meer van de volgende criteria voor CVS niet
symptomen samen aanwezig zijn gehaald worden.
voor > of = 6 maanden:
1) gestoord geheugen of
oncentratievermogen
2) keelpijn
3) pijnlijke cerviale of
axillaire lymfeknopen
4) spierpijn
5) pijn in meerdere gewrichten
6) nieuwe hoofdpijnen
7) onvoldoende uitgerust na slapen
8) malaise na inspanning
|
|
|
*******
*****
***
*
III Onderverdeling op basis van aan- of afwezigheid van de
volgolde essentielee parameters:
a) comorbiditeit (psychiatrische status moet m.b.v.
instrument worden geevalueerd);
b) huidige graad van vermoeidheid (gemeten met een schaal);
c) duur van de vermoeidheid;
d) huidige fysieke conditie (m.b.v. instrument geevalueerd).


ALAT: alanine-aminotransferase
BUN : bloed-ureumstikstof
CBC : totaalbloedonderzoek
ESR : erytrocyten-sedimentatieratio
PO4 : fosfaat
TSH : thyroidstimulerend hormoon
UA : urineanalyse
--------------------------------------------------------------------




Medische diagnostiek van de patiente uit de casus
-------------------------------------------------

Neurologisch onderzoek in 1985 resulteerde in de diagnose van een postvirale
plexitis van de rechter plexus brachialis. Na deze plexitis is de patiente
blijven klagen over een postvirale myalgie en belangrijke asthenie
(lichaamszwakte). Het postviraal myalgisch syndroom is beschreven na
allergische/virale encephalomyelitis en na postvirale plexitis
(Ramsay, 1986).

Klinisch-biologisch ging haar aandoening gepaard met het verschijnen van
immunologische afwijkingen: progressief toenemende titers van antikern
antilichamen en gestoorde immuno-elektroforese (Youssef et al., 1988; Cope
et al., 1994) Er is een duidelijke verlaging van de IgG (immunoglobuline G)
bij immuno-elektroforese en er zijn weefsel-antilichamen. Er is een hoge
titer tegen parietaalcellen en tegen thyroidmicrosoom.

Er zijn ernstige kiachten van myalgie en spiervermoeibaarheid bij lichaams-
inspanning. Patiente is in staat huishoudelijk werk te verrichten maar moet
dan wel enkele uren per dag rusten. Een gehele dag werken is onmogelijk.

Een inspanningsproef op ergometerfiets volgens een schema: 2' met 10 watt
en daarna per minuut een verhoging met 10 watt toont het bereiken van een
respiratoor quotient van 1 (anaerobe drempel) bij 50 watt na 6'30" fietsen.
Het uitputtingsstadium wordt bereikt bij 80 watt.

De hartfrequentie bij patiente liep op tot 171/min bij maximale inspanning.
Dit is hoger dan haar berekende maximale hartfrequentie (220 -
leeftijd = 166). Uit deze gegevens blijkt dat zij een maximale inspanning
heeft geleverd (meer dan 85% van maximum HF) en dat haar fysieke
belastbaarheid 'pathologisch' verlaagd is. Voor sedentaire (niet actief
sport beoefenende) vrouwen worden normaalwaarden uitgedrukt in 2,5 watt/kg
lichaamsgewicht - (10% per decade boven 30 jaar) (Astrand en Rodahl, 1970).
Voor de patiente uit de casus is de normaalwaarde voor de fysieke
belastbaarheid 124 watt (62 kg x 1,5 watt - 20%): zij presteert slechts
80 watt.

De differentiele diagnose chronisch postviraal vermoeidheidssyndroom versus
fibromyalgie gebeurde op basis van drukalgometrie (Fisher, 1991). Aan de
hand van de geregistreerde waarden werd de diagnose van fibromyalgie (11 van
de 18 drukpunten moeten positief scoren) niet gesteld, slechts drie
drukpunten scoorden lager dan 4kg/cm2.

De diagnose postviraal chronisch vermoeidheidssyndroom werd gesteld.
Argumenten ter bevestiging zijn:
- Klinisch beeld: Karnofsky Score (afb. qa en qb);
- positieve inspanningsproef;
- bevestiging van auto-immuunstoornissen en virale serologie.


De KPS is een totate evaluatie van de mogelijkheden van de patient om
dagelijkse activiteiten uit te voeren met inbegrip van professionele
activiteiten en het voor zichzelf zorgen. De KPS is gevoelig voor effectieve
therapeutische interventie in chronische ziektetoestanden. Een KPS wordt
wekelijks gescoord op basis van een interview dat een bespreking bevat van
de verschillende specifieke tekens en symptomen, basaal functioneel
prestatievermogen (ADL), wijzigingen in activiteiten en in medicamenteuze
behandeling. De score kan worden toegewezen door de behandetende arts alleen,
of in overleg tussen de leden van het begeleidend team (verpleegkundigen,
studiecoordinatoren, therapeuten). Aanvullend kan het twwijzen van een score
gebaseerd zijn op gesprrkken met andere personen (hetero-anamnese).


Karnofsky Performance Score (KPS)
---------------------------------------------------------------------------
100 Normale activiteit; geen klachten; geen aanwijzigingen van ziekte
90 In staat normaal actief te zijn; minimale tekens of symptomen van ziekte
80 Normale activiteiten vraagt inspanning; enkele tekens of symptomen van
ziekte
70 Kan voor zichzelf zorgen; niet in staat normale activiteiten uit te
voeren of actief te werken
60 Heeft soms hulp nodig maar is meestal in staat voor zichzelf te zorgen
50 Heeft aanzienlijke hulp nodig bij dagelijkse verzorging
40 Is beperkt; niet in staat voor zichzelf te zorgen, heeft bijzondere
zorg en hulp nodig
30 Ernstig beperkt; bedlegerig maar niet in levensgevaar
20 Zwaar ziek; hospitalisatie en/of verpleegkundige zorg noodzakelijk;
actieve ondersteunende behandeling is noodzakelijk
10 Terminaal; fatale processen evolueren snel
0 Dood
-------------------------------------------------------------------------


Bij zowel FM als CVS kunnen de klachten zo erg worden, dat de dagelijkse
activiteiten ernstig worden gehinderd. De aandoening is niet gelimiteerd tot
stoornisniveau waar pijn en moeheid op de voorgrond staan. Vaak is er sprake
van beperkingen wegens krachtsverlies en aanzienlijke daling van het
cardiovasculair uithoudingsvermogen hetgeen kan worden gedocumenteerd door
de ergometerfiets inspanningsproef. Dit heeft belangrijke gevolgen ten
aanzien van professionele acliviteiten en ADL.

Uit onze registratie blijkt dat de meerderheid van de verwezen patienten
hun aandoening zien evolueren naar handicapniveau omdat het vaak bijzonder
moeilijk wordt het huis te verlaten voor boodschappen doen of een avondje
uitgaan. Meer dan een uur in een restaurant doorbrengen blijkt een avontuur
dat dagenlange invaliderende restklachten veroorzaakt.

De klachten van deze patienten moeten ernstig genomen worden en de vraag
naar een efficiente behandeling doet zich voor.


Vragenlijst Karnofsky Performance Score (KPS)
---------------------------------------------------------------------------


1 Hebt u enige symptomen van uw zirkte?
Neen ......... Ja..........
Geef de drie meest ernstige
a.......................
b.......................
c.......................

2 Bent u in staat uw normale activiteit uit te voerren?
Neen ......... Ja..........

Geef drie activiteiten die u niet kunt doen
a
b
c

3 Bent u in staat de volgende activiteiten zonder iemands hulp uit te voeren?
Kleren wassen Neen ......... Ja..........
Stofzuigen Neen ......... Ja..........
Onderhoud van de tuin Neen ......... Ja..........
Inkopen doen Neen ......... Ja..........

4 Bent u in staat regelmatig geheel voor uzelf te zorgen zonder enige hulp?
Neen ......... Ja..........

Noem drie activiteiten waarbij u hulp nodig hebt en geef aan hoeveel
hulp u daarbij nodig hebt.

a.......................
b.......................
c.......................

O = occasioneel, ongeveer 1-2 keer per dag
C = veel, dagelijks
T = volledig - meermaals per dag

5 Wat is uw graad van activiteit?

-- nagenoeg permanent bedlegerig (90-100%)
-- meer dan 50% van de tijd inactief
-- minder dan 50% van de tijd inactief

6 Hebt u 24 uur verpleeghulp nodig
Neen ......... Ja..........


Datum: ............ Initialen:............
------------------------------------------------------------------------


Kritische literatuurstudie
--------------------------

Voor het ontwikkelen van de behandelingsstrategie werden de gepubliceerde
effectonderzoeken van kinesitherapie bij FM- en CVS-patienten kritisch
bestudeerd (Lenaerts, 1994; Mariette, 1994). Op basis van een beoordelings-
lijst werd de kwaliteit van de methodologie van de onderzoeken nagegaan.
Enkel de onderzoeken van goede wetenschappelijke methodologische kwaliteit
werden betrokken in de conclusie van de literatuurstudies (Bouter en Ter
Riet, 1991).

Uit de kritische literatuurstudie van de effectonderzoeken van fitness-
training (McCain et al., 1988, Klug et al., 1989, Thijssen en De Klerk,
1991; Mengshoel et al., 1992; Burckhart et al., 1994) bleek dat FM-patienten
baat kunnen hebben bij een aangepast fitnessprogramma. Afhankelijk van de
verschillende therapieen is er een afname van de belangrijkste FM-klachten
zoals pijn, vermoeidheid en stijfheid (Lenaerts, 1994).

Uit de kritische literatuurstudie van de effectonderzoeken van relaxatie-
therapie en copingtechnieken (Ferraccioli et al., 1987; Haanen et al., 1991;
Butler et ai., 1991; Walco en Ilowite, 1992; Nielson et al., 1992) werd bij
CVS-patienten een vermindering van pijn, slaapstoornissen, vermoeidheid en
een verhoging van de dagelijkse activiteiten waargenomen (Mariette, 1994).

De resultaten uit deze twee literatuurstudies tonen aan dat een kinesi-
therapeutische interventie het klachtenbeeld van deze patienten gunstig kan
beinvloeden. Deze bevindingen werden getoetst aan de toegepaste behandel-
strategie.


THERAPHUTISCH BELEID
--------------------

De benadering van deze patienten is gebaseerd op een individueel aangepast
behandelingsprogramma dat bestaat uit toegepaste relaxatietherapie met het
aanleren van copingtechnieken (in 16 individuele sessies) gevolgd door een
aangepast fitnessprogramma.


Evaluatie
---------

Om de patienten goed te kunnen volgen, is het noodzakelijk een aantal
meetinstrumenten te hanteren. De door ons gebruikte meetinstrumenten zijn:

1 een gestructureerde anamnese: met behulp van een interview met de
patient worden de voornaamste klachten achterhaald, alsook de
omstandigheden die aan deze klachten voorafgaan. Ook wordt de
dagelijkse activiteitenindeling grondig doorgenomen. Op basis van
dit interview kan de therapieaanpak voor iedere patient specifiek
worden opgesteld (zie appendix 1);
2 HAD: Hospital Anxiety and Depression scale (Zigmond en Snaith, 1983).
Deze vragenlijst meet de angst en depressie op een betrouwbare en
valide manier. Uitsluiting van ernstige psychopathologie is
noodzakelijk. Het is zinloos deze therapie aan neuropsychiatrische
patienten aan te bieden. De HAD bestaat uit 14 vragen die gemakkelijk
en vlug te beantwoorden zijn;
3 VAS: Visuele Analoge Schalen voor pijn, vermoeidheid,
concentratiestoornissen en onrust. Deze vier items komen overeen met
de meest voorkomende klachten. Deze schaien worden maandelijks
ingevuld zodat men een goed overzicht krijgt van de evolutie van de
patient. Het zijn eveneens zeer gemakkelijk en snel in te vullen
schalen. De VAS voor pijn is valide en betrouwbaar (Price et al., 1983),
de drie andere schalen zijn op hetzelfde principe gebaseerd maar zijn
nog niet op betrouwbaarheid en validiteit onderzocht;
4 Activiteitendagboek: aan de hand van dit dagboek, dat aan de patient
wordt meegegeven, krijgt men een nauwkeurige rapportering van de
omstandigheden die de klachten voorafgaan (zie appendix 2).

In de praktijk is dergelijke evaluatie niet eenvoudig, maar de gegevens die
uit deze meetinstrumenten worden verkregen zijn noodzakelijk voor het
samenstellen en opvolgen van een geindividualiseerd behandelingsprogramma.


Evaluatiebevindingen van de patiente uit de casus
bij aanvang van het behandelingsprogramma.
-------------------------------------------------

* De gestructureerde anamnese levert de volgende bevindingen op: de
voornaamste klachten van deze patiente zijn spierpijn, snelle
vermoeidheid en onrust. Bovendien ervaart patiente de spierpijn als
invaliderend, omdat zij hierdoor beperkt wordt in haar dagelijkse
activiteiten. Licht huishoudelijk werk (koken) en een kleine
wandeling (30 min) zijn haar dagelijkse activiteiten. Zwaar
huishoudelijk werk, zoals wassen en strijken, wordt over de week
verdeeld. De aandoening heeft de patiente vooral professioneel
beperkt (als gevolg van haar klachten is zij vervroegd met pensioen
gegaan). Verder is patiente beperkt in het huishoudelijke werk,
de boodschappen doen, lange wandelingen maken en hobby's. Na elke
zware inspanning nemen de klachten (spierpijn en vermoeidheid) toe.
* Bij aanvang van de behandeling vertoont patiente een lichte graad van
angst en depressie (zie tabel 2 op blz. 157)
* De VAS-gegevens bevestigen de resultaten van de gestructureerde
anamnese. Concentratiestoornissen zijn weinig tot niet aanwezig.
Pijn, vermoeidheid en onrust zijn duidelijk aanwezig.
* Het activiteitendagboek (zie voorbeeld in appendix 2) toont aan
dat patiente per dag bij aanvang van de behandeling gemiddeld
5 u 15 min zit, 4 u 30 min staat/loopt en 14 u 15 min ligt.


Relaxatietherapie en aanleren van copingtechnieken
--------------------------------------------------

Het relaxatiebehandelingsprogramma bestaat uit drie onderdelen:

1) toegepaste relaxatie volgens de behandelingsprocedure
van Ost (1987 en 1992), gebaseerd op traditionele
relaxatiemethoden volgens Jacobson, Schultz en meditatie,
alsmede een dagelijks huisoefenprogramma;
2) myofeedbacktraining ter begeleiding van de relaxatie;
3) copingprogramma dat de bedoeling heeft het leren omgaan
met de klachten en het opbouwen van weerstand tegen de
ernstige klachten; gesprekstherapie gericht op dempen
van de aspecifieke arousal (Bernards, 1991) door het
verwerven van inzicht in de fysieke en mentale stoornissen
die aan de basis liggen van het ontstaan van de klachten.


CVS- en FM-patienten vertonen tal van pathologische veranderingen (Holmes
et al., 1988; Wolfe, 1989), waarbij voor enkele ervan relaxatietherapie
van nut kan zijn (Ferraccioli et al., 1987; Butler et al., 1991). Vaak
vindt men bij deze patienten musculaire hypertonus, waardoor pezen en
fascia's overbelast kunnen worden, gaan ontsteken en pijnlijk worden.
Wanneer de patient dan ook nog gespannen en angstig is wegens de
onduidelijkheld aangaande de oorzaak van de invaliderende klachten,
ontstaat vaak aspecifieke arousal die een verlaging van de pijndrempel
veroorzaakt waardoor de klachten toenemen (Bernards, 1991). De patienten
hebben last van slaapstoornissen en hun spierfunctie neemt af. Het door
ontspannen onder controle houden van de spanning kan regelmaat brengen in
het slaappatroon, hetgeen de klachten in gunstige zin kan beinvloeden.

Toegepaste relaxatie is een snelle en efficiente methode. Het doel van de
toegepaste relaxatie is tweeledig: 1 de patient leren de oorzaken van
arousal te herkennen, en 2 het leren omgaan (to cope) met deze klachten.
De relaxatie is een vaardigheid die dient te worden aangeleerd en
geautomatiseerd: hiervoor is training nodig (Ost, 1992). De toegepaste
relaxatie volgt een gestructureerd behandelingsprogramma waarin een goede
relatie tussen patient en therapeut zeer belangrijk is. De inhoud van het
behandelingsprogramma is opgesteld volgens de behandelingsprocedure van
Ost (1987 en 1992).

Doel van de toegepaste relaxatietherapie is 1 de patient leren de oorzaken
van arousal te herkennen, 2 het leren omgaan met specifieke klachten en
3 het leren ontspannen in 'crisissituaties'.

Myofeedbacktraining: wordt toegepast ter begeleiding van de relaxatie en
wordt tevens gebruikt als controlemiddel om het relaxatieniveau bij de
patienten te meten. De hier gebruikte myofeedbacktrainer is de Enting-
Myotron 222. De drie elektroden worden op de M. sternocleidomastoideus
geplaatst, zodat de tonus van hals- en schoudermusculatuur gemeten kan
worden.



Verdeling van de toegepaste relaxatiecomponenten in de therapiesessies
----------------------------------------------------------------------

Sessie 1:
* klachtenbeleving door de patient laten beschrijvrn
* therapie-aanpak uitleggen

Sessie 2:
* kennismaking met relaxatie: ademhaling
* drie relaxatieniveaus (laag, middelmatig, diep)
* wat wil men met relaxatie bereiken?

Sessie 3:
* relaxatie en myofeedbacktraining: spieren ontspannen
* thuis relaxatie oefenen

Sessie 4:
* is belasting in evenwicht met belastbaarheid?
* relaxatie: leren concentreren

Sessie 5:
* waarnemen tijdens relaxatie, leren voelen
* Spanning-ontspanning, zwaarte, warmte
* selectiviteit en geordend denken

Sessie 6:
* afgeleid zijn, niet kunnen concentreren, behoefte aan begeleiding
* relatie relaxatie en klachten

Sessie 7:
* waarnemen: voelen, horen, zien, smaak en reuk
* relaxeren met alle zintuigen

Sessie 8:
* routineschema voor huisoefenen van relaxatie
* mentale aandacht en fysieke sluimering

Sessie 9:
* gesprek: waar liggen de oorzaken?
waarmee heeft patient het meest problemen?
welke situaties/omstandigheden zijn het meest provocerend?
* inleiding tot simulatie-relaxatie

Sessie 10:
* toegepaste simulatie-relaxatie

Sessie 11:
* relaxatie in zit

Sessie 12:
* omgaan met ernstige klachten

Sessie 13:
* relaxatie in zit en stand

Sessie 14:
* relaxatie in zit op stoel

Sessie 15:
* relaxatie in dagelijks leven: overdracht
naar concrete probleemsituaties

Sessie 16:
* herhaling: oefening: zelfstandig relaxeren
-----------------------------------------------------------------------


Het overschrijden van een vooraf ingestelde maximum spierspanning (micron
Volt) wordt door een geluidssignaal aangegeven. Door afname van de
frequentie van het geluidssignaal of bij het verdwijnen ervan kan de patient
beter het ontspanningsgevoel herkennen dat hoort bij een objectief gemeten
verbetering van de musculaire ontspanning. De spanning wordt uitgedrukt in
micron V. Een diepe ontspanning wordt bereikt beneden 4 micron V (toestel in
de meest sensitieve stand ingesteld).

Naast het leren ontspannen tracht men met behulp van copingtechnieken
mentale weerstand op te bouwen tegen de klachten. Als onderdeel van de
kinesitherapeutische behandeling kan dit therapieonderdeel, afgeleid van
gedragstherapie, de mentale weerstand tegen pijn en vermoeidheid verhogen,
waardoor de overgang naar de fitnesstraining mogelijk wordt. Het doel
hiervan is de patient te leren zich te verzetten tegen de demoraliserende
invloed van vermoeidheid en pijn, waardoor op lange termijn het
activiteitenniveau weer kan worden verhoogd.

Doel van de copingtechnieken is een mentale weerstand op te
bouwen tegen de ernstige klachten en op lange termijn het
activiteitenniveau te verhogen.

De relaxatietherapie en copingtechnieken richten zich naar het stoornisniveau
(pijn, vermoeidheid, gespannenheid), naar het beperkingsniveau (vermindering
van de dagelijkse en sociale activiteiten veroorzaakt door vermoeidheid en
pijn) en voor sommige patienten op het handicapniveau (sociale isolering
als gevolg van vermoeidheid is voor alle patienten een handicap).


Informatie omtrent de relaxatietherapie en de
copingtechnieken bij de patiente uit de casus
---------------------------------------------

In de eerste gesprekken met patiente is er een informatie-uitwisseling
gericht op het motiveren en het versterken van de inzet voor het
therapieprogramma. Er wordt gepeild naar haar inzichten in het ziekteproces,
in het bijzonder het gebrekkige recuperatievermogen en de toegenomen
pijngevoeligheid. Ook de verminderde mentale kracht en doorzettingsvermogen
worden besproken. Er wordt inzicht gegeven in de opbouw van het programma,
waarbij de nadruk valt op wat patiente zelf kan doen om haar fysieke en
mentale weerbaarheid te versterken.

In samenspraak met patiente wordt bij aanvang de relaxatietherapie gestuurd
door myofeedback afgewisseld met gesprekstherapie om het inzicht te vergroten
in de oorzaken die het ziekteproces onderhouden en de vermoeidheids- en
pijnklachten kunnen versterken.

Het verminderen van de nervositeit en onzekerheid worden steeds als eerste
doelstellingen aangenomen.

Relaxatietraining is op de eerste plaats een concentratie-oefening die
patienten in staat stelt hun selectievc denken te verbeteren (Bernards en
Oostendorp, 1991) Doelstellingen op korte termijn worden geformuleerd als:

- leren doseren van fysieke belasting afhankelijk van de momentane toestand;
- discipline ten aanzien van dagelijks oefenen;
- vaardigheid trainen bij het uitvoeren van het relaxatie-programma;
- concentratievermogen trainen met gebruik van visualiseringstechnieken;
- automatiseren van relaxatievaardigheden zodat toepasbaarheid tijdens
ADL haalbaar en efficient wordt;
- Probleemsituaties leren analyseren tijdens simulatie-relaxatie.


Bij het trainen van de relaxatie viel in het begin de verhoogde algemene
spierspanning op. Met myofeedback werd een driemaal hogere spanning gemeten
in vergelijking met de empirisch bepaalde waarden van een controlegroep
(n = 10) die gebruikt werd om de normaalwaarden in verschillende
relaxatiehoudingen en bij verschillende elektroeplaatsingen te bepalen
(Vaes, 1994).

Na zes weken slaagde patiene erin de normaalwaarden te benaderen tijdens
relaxatie in liggende houding. Daarna werd de training uitgebouwd naar
relaxatie op een gemakkelijke sofa, vervolgens in zit op een stoel en in
stand.

Wegens korte ziekteperioden die de therapie enkele malen hebben onderbroken,
werd na vier maanden de stap gezet naar de oefentherapie in de turnzaal.
De patiente had toen een 16-tal sessies achter de rug en kon starten met
het aangepaste fitnessprogramma.


Overgang relaxatietherapie - aangepast fitnessprogramma
-------------------------------------------------------

Het ogenblik waarop met fitness kan worden begonnen wordt bepaald door:

a) de evolutie van de patient binnen de relaxatietherapie: de patient is
in staat om zittend op een stoel (in minder comfortabele houding) tot
een goede ontspanning te komen;
b) de patient geeft aan dat zelfstandig oefenen van relaxatie lukt,
waardoor hij/zij, zich beter voelt in het dagelijks leven. Dit heeft
een gunstige invloed op het klachtenpatroon en de belastbaarheid neemt
toe. Van groot belang is de zelf-observatie die preventief werkt: de
patient krijgt een inzicht in de eerste symptomen die overbelasting
aankondigen, waardoor hij/zij preventief en in moeilijke situaties de
relaxatie kan toepassen;
c) de patient gaat akkoord met het aanvangen van de fitnesstraining en
is zich ervan bewust dat in eerste instantie de klachten zullen gaan
toenemen (= aanpassingsperiode).


De overgang naar het fitnessprogramma vindt behoedzaam plaats. De patient
wordt verder nog begeleid tijdens afzonderlijke relaxatiesessies, waarbij
via simulatie-relaxatie wordt ingegaan op de klachten tijdens het oefenen.
Gedurende de gesprekstherapie beschrijft de patient zijn/haar klachten. De
eerste stap naar oefenen gebeurt in de vorm van actieve relaxatietherapie,
dat wil zeggen: patient past de geleerde ontspanningsvaardigheid toe
tijdens het oefenen.


Aangepast fitnessprogramma
--------------------------

Het doel van dit fitnessprogramma is dat de klachten van de patient in het
dagelijkse leven zullen verminderen. Dit wordt mogelijk door de fysieke en
mentale belastbaarheid te verhogen.

Het oefenprogramma wordt wat betreft keuze van de oefeningen en aantal
herhalingen individueel aangepast. Het programma bestaat uit oefeningen
die ADL gericht zijn. Vooral houdingscorrectie wordt nagestreefd en de
tonische (houdings-)musculatuur wordt getraind. De problemen die de
patienten kunnen ondervinden in hun dagelijkse leven (trappenlopen
bijvoorbeeld wordt geoefend aan de hand van verschillende oefeningen met
een trapje) of bepaaIde moeilijke handelingen uit de werksfeer, worden
gesimuleerd (bijvoorbeeld voor een kinderverzorgster het optillen van een
baby in de creche: dit wordt gesimuleerd door dozen met een gewicht erin
op te tillen en op een tafel te zetten).

Het uitvoeren van de oefeningen gebeurt zowel met als zonder begeleiding.
Het oefenprogramma bestaat uit een standaard opeenvolging van oefeningen,
waarvan voor specifieke klachten van elke patient kan worden afgeweken.
Het wordt, indien mogelijk, twee tot drie keer herhaald. Het programma mag,
ook voor de langzaamste patient, zeker niet langer dan 1 uur duren.
Belangrijk bij de keuze van de oefeningen is, dat men rekening houdt met
de volgorde ervan. Men moet immers overbelasting en pijn, veroorzaakt door
te weinig variatie in uitgangshouding en training van bepaalde spiergroepen,
vermijden. Tijdens de eerste sessie moet voor elke patient worden gezocht
naar de juiste belasting en intensiteit. Het hervatten van fysieke
activiteit gaat haast altijd gepaard met een toename van de klachten. Dit
registreert de patient in het dagboek, zodat het programma eventueel kan
worden aangepast afhankelijk van de toename van de klachten.

De gebruikte methode is gebaseerd op de medische trainingstherapie
(Gustavson, 1983). De keuze van oefeningen bij aanvang is des te
belangrijker omdat men de patient immers niet wil demoraliseren.


Het aangepaste oefenprogramma ziet er als volgt uit:
----------------------------------------------------

STAP 1: Fitness = actieve relaxatietherapie

* Oefening 1: 5 min fietsen zonder weerstand
* Oefening 2: drie delen bankje: 3 armbewegingen, 10x herhalen
* Oefening 3: opstappen op trapje: 10 x links, 10 x rechts op het
tweede niveau stappen
* Oefening 4: in ruglig, bekkenkantelingen
* Oefening 5: 5 min wandelen op de loopband (5% helling 4km/u)


STAP 2: Grenzen verleggen

* Oefening 6: dijtrainer: 10 x knieen buigen met 20 kg hulp
* Oefening 7: op de mat: handen en knieenstand:
1 been achterwaarts strekken en
terugplaatsen (10 x links en rechts)
* Oefening 8: op de mat: in zijligging: been gestrekt zijwaarts
heffen (10 x links en rechts)
* Oefening 9: op de mat: in rugligging bekkenkantelingen
* Oefening 10: aan het wandrek in standbeen zijwaarts heffen
(10 x links en rechts)


STAP 3: Cardiovasculair en kracht: opvoeren van intensiteit


Er wordt altijd geeindigd met een relaxatie in ruglig op de mat (10 min).
-------------------------------------------------------------------------

Doel van het aangepastefitnessprogramma is de klachten in het dagelijkse
leven te verminderen door verhoging van de fysieke en mentale belastbaarheid.


Samenstelling van het fitnessprogramma bij de patiente uit de casus
-------------------------------------------------------------------

Opvallend is hoe patiente na de eerste trainingssessie noteerde totaal
uitgeput te zijn thuisgekomen. Na het oefenen (in de vroege namiddag) was
ze om 15 u gaan liggen en had gedurende drie uur geslapen. De volgende
drie dagen was er een belangrijke toename van spierklachten, met daarbij
ook keelpijn, koorts en loodzware moeheid die een gevoel van totale
uitputting hadden veroorzaakt. Volgend op deze overbelasting werd een stap
teruggezet en gekozen voor het opbouwen van de relaxatie in zit naar
'actieve relaxatie', met toegevoegde balansverstorende oefeningen via
bewegingen die door de patiente werden uitgevoerd.

Bij het begin van de trainingstherapie werd opzettelijk gekozen voor een
bijzonder lage intensiteit. Het oefenen was gericht op:

1) trainen van de tonische musculatuur door middel van houdingscorrectie
en het inbrengen van langzame armbewegingen als balansverstoring.
Dit onderdeel wordt uitgevoerd op een driedelig bankje. De patiente
zit met de rug tegen een rugleuning die een hoek van 70 graden maakt
met de horizontale. In deze stand wordt het bekken actief tegen de
rugleuning gehouden waarbij een correcte thoracale en cervicothoracale
verstrijking van de flexie ervoor zorgen dat het hoofd in het
verlengde van de romp wordt gehouden. Armbewegingen veroorzaken een
verstoring van het evenwicht waardoor vooral de tonische musculaire
activiteit wordt getraind;
2) vergroten van de fysieke belastbaarheid door oefeningen die een
bijzonder lage belasting inhouden, fietsen zonder weerstand, 5% helling
opstappen met 4 km/u. Verder ook eenvoudige belastingen met verplaatsen
van armen, benen, romp zonder weerstand aan te brengen, bijvoorbeeld:
- verticaal trekapparaat: in stand wordt een beweging uitgevoerd
waarbij met een rekstok in de handen de gestrekte en geeleveerde
armen naar het bekken worden gebracht of ook idem beweging met de
rekstok achter het hoofd;
- dijtrainer: in stand wordt het lichaamsgewicht met 20 kg lichter
gemaakt tijdens een squatoefening = door de benen buigen met de
rug tegen een meebewegende rugsteun met een hulpgewicht van
20 kg.
3) mobiliteit en kracht oefenen door rekkingsoefeningen en verplaatsing
van armen of benen in het horizontale vlak, oefeningen in ruglig of
buiklig, uitgevoerd op de mat.

4) opstapoefeningen;
5) rekkingsoefeningen in lig, zit en stand.



BEOORDELING VAN DE EVDLUTIE BIJ DE PATIENTE UIT DE CASUS
--------------------------------------------------------

Na de aanvankelijk moeizame start met relaxatietherapie is er sprake van
een geleidelijke toename van de belastbaarheid, waardoor de toegepaste
relaxatie kan worden uitgebouwd naar actieve relaxatie-oefeningen in de
turnzaal en een bescheiden fitnessprogramma, vergelijkbaar met ca. 100 watt
ergometer-fietsbelasting.

Bij het begin van het fitnessprogramma nemen de klachten zoals pijn,
vermoeidheid en stijfheid toe. Na de overbelasting tijdens de eerste fitness-
therapiesessie wordt een stap teruggezet. Gedurende vier behandelingen wordt
gewerkt aan 'actieve relaxatie'. Daarna wordt opnieuw een voorzichtige
overgang gemaakt naar oefenen in de turnzaal.

Patiente is op dit ogenblik (januari 1995) drie maanden bezig met actief
oefenen en werkt tweemaal per week een oefenprogramma van 3 x 12 oefeningen
af. Stappen op loopband met een helling van 10% wordt nu zonder restklachten
volgehouden gedurende 10 minuten. Ook haar schoudergordel, aanvankelijk een
bron van klachten na elk fysiek belastend programma, wordt beter belastbaar.

Ondanks een recente tracheitis (januari 1995) met als gevolg een drie weken
durende onderbreking kan patiente de oefenintensiteit onverminderd volhouden.


Resultaten van de gebruikte meetinstrumenten
ter evaluatie van de patiente uit de casus
--------------------------------------------

1) Na ongeveer tien maanden behandeling wordt de gestructureerde anamnese
voor een tweede keer afgenomen in de vorm van een interview (januari
1995). Het interview levert de volgende bevindingen op:
- patiente ondervindt geen specifieke klachten meer als gevolg van
haar aandoening. Ter herinnering: spierpijn en snelle vermoeidheid
na een inspanning werden bij aanvang van de behandeling aangegeven
als de voornaamste klachten;
- patiente kan nu dagelijks licht (koken) en zwaar (wassen, strijken)
huishoudelijk werk verrichten. Boodschappen doen en lange
wandelingen maken (1 u tot 1.30 u) behoren weer tot de wekelijkse
activiteiten. Zij heeft inmiddels ook weer haar hobby hervat,
namelijk naaien;
- patiente voelt zich niet meer beperkt in haar dagelijkse
activiteiten;
- uit ondervinding stopt patiente zo rond zeven uur's avonds met
werken (huishouden). Zo vermijdt ze spierpijn en vermoeidheid.

2) De angst en depressie worden bij de overgang naar fitnesstherapie en na
ongeveer vijf maanden oefentherapie gemeten aan de hand van de HAD.
Een score tussen 0 en 7 wordt beschouwd als normaal. Bij een score
tussen 8 en 10 bestaat er onzekerheid over het bestaan van angst en/of
depressie. Een score van 11 tot 21 betekent dat de patient angstig en/of
depressief is. De resultaten hiervan worden in tabel 2 weergegeven


Resultaten van de HAD bij aanvang van de behandeling, bij overgang van
relaxatietherapie naar fitnesstherapie en na vijf maanden fitnesstherapie
-------------------------------------------------------------------------
Aanvang Overgang Na vijf maanden
-------------------------------------------------------------------------
angst 8/21 2/21 2/11
depressie 7/21 1/21 0/21
-------------------------------------------------------------------------


Voor de aanvang van de behandeling ziet men een lichte graad van angst en
depressie. Bij de overgang van relaxatietherapie naar fitnesstherapie kan
men vaststellen dat de scores normaal zijn.


3) Bij aanvang van de behandeling zijn pijn, vermoeidheid en onrust
duidelijk aanwezig; concentratiestoornissen zijn niet aanwezig
(meting 0). Wij constateren een geleidelijke afname van de vermoeidheid,
pijn en onrust. Bij de overgang van de relaxatietherapie naar de
fitnesstherapie (meting 3 en 4) ziet men wel een lichte stijging van
vermoeidheid en onrust. Ook de pijnmeting bereikt rond die periode haar
piekwaarde. Na de overgang ziet men weer een dalende trend. De klachten
zijn na acht maanden behandeling bijna volledig verdwenen. De resultaten
verkregen uit de gestructureerde anamnese afgenomen na tien maanden
komen overeen met de resultaten van de VAS-schalen na tien maanden
(meting 9), namelijk: patiente heeft geen kenmerkende klachten meer
als gevolg van haar aandoening.

4) Het activiteitendagboek bezorgt ons naast het aantal uren dat de patient
zit/staat/loopt en ligt per dag, ook gegevens over diens dagelijkse
activiteiten. De dagelijkse activiteiten weergegeven in het dagboek
komen overeen met de gegevens uit het interview. Tabel 3 geeft weer de
gemiddelde dagindeling (aantal uren zitten, staan/lopen en liggen) van
patiente bij aanvang, overgang van relaxatie naar fitnesstherapie en na
tien maanden behandeling. Men ziet een geleidelijke toename in het
aantal uren staan/lopen, hetgeen overeenkomt met een geleidelijke
toename van de dagelijkse activiteiten. Het aantal uren liggen per dag,
daalt geleidelijk, vooral de middagrust is korter dan bij aanvang van
de behandeling.



Tabel 3 Gemiddelde dagindeling (aantal uren zitten, staan/lopen en liggen)
bij aanvang van de behandeling, bij overgang van relaxatietherapie naar
fitnesstherapie en na vijf maanden fitnesstherapie.
--------------------------------------------------------------------------
Zitten Staan Lopen
--------------------------------------------------------------------------
aanvang 5u15 4u30 14u15
overgang 5u45 6u15 12u30
na 5 maanden 5u15 7u00 11u15
--------------------------------------------------------------------------



5) Acht maanden na het starten van de fitnesstraining werd opnieuw een
inspanningsproef met progressief toenemende belasting afgenomen. De
hartfrequentie liep op tot 170/min bij maximale inspanning. Uitputting
werd bereikt bij 90 watt. De maximale zu urstofopname bedroeg 1,2 l/min.
Dit komt overeen met 19 ml/min.kg. Het respiratoir quotient (RQ) van
1,0 werd bereikt bij 60 watt bij een hartfrequentie van 154/min.
De fysieke conditie blijft zwak. De globale inspanningscapaciteit is
weinig toegenomen (12.5% = van 80 naar 90 watt) maar de anaerobe
drempel (RQ = 1,0) is duidelijk verhoogd ten opzichte van de vorige test.


Bij het vergelijken van de resultaten van de inspanningsproeven moet worden
opgemerkt dat de eerste proef tot volledige uitputting werd doorgevoerd,
hetgeen mogelijk oorzaak was van de invaliderende vermoeidheidsperiode. Aan
het einde van de tweede inspanningsproef besliste patiente zelf wanneer haar
maximale capaciteit was bereikt. Dit verklaart de geringe verbetering en ook
de klachtenvrije periode na de tweede proef.


SAMENVAITING
------------

Mensen lijden in toenemende mate onder het ziektebeeld fibromyalgie (FM) en
het chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs). Daar de oorzaak nog niet bekend
is, is het moeilijk een causale therapie op te bouwen. Uit ervaring is toch
gebleken dat bij deze patienten een kinesitherapeutische interventie tot
positieve resultaten leidt. Aan de hand van een casusbeschrijving wordt dit
toegelicht.

Een patiente kreeg een relaxatiebehandeling met copingtechnieken aangeboden,
gevolgd door een fitnesstherapie. Uit de metingen bleek dat de angst en
depressie, gemeten met de HAD, en de concentratiestoornissen, onrust, pijn
en vermoeidheid, gemeten met visuele analoge schalen, duidelijk waren
verminderd. Uit een activiteitendagboek, dat de patient zelf bijhield, kwam
een geleidelijke toename naar voren in het aantal uren staan/lopen, hetgeen
overeenkomt met een geleidelijke intensivering van de dagelijkse
activiteiten.


BESCHOUWING
-----------

Om te vermijden dat ieder vermoeid individu met verhoogde pijngevoeligheid
wordt gezien als slachtoffer van fibromyalgie (FM), myalgische encephalo-
myelitis (ME) of chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een nauwgezette
documentatie van de diagnostiek een noodzaak. De vaststelling (Karnofsky
Permanentie Status) dat de patient in zijn dagelijks functioneren op korte
termijn én gedurende ten minste zes maanden is teruggevallen op minder dan
50% van het voorheen 'normale' prestatievermogen, zoals beschreven door
Holmes et al. (1988) en Schluederberg et al. (1991) dient daarom te worden
aangevuld met nadere gegevens (Fukuda et al., 1994)

Resultaten van een inspanningsproef, drukalgometrie, bloedonderzoek met
lymfocytenbepaling, slaap-aac, opsporen van schildklierafwijkingen om
inflammatore pathologie uit te sluiten, globulinebepaling om auto-immuun-
ziekte uit te sluiten, zijn enkele voorbeelden van een grondige
differentiele diagnose.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen en spactscans van
de hersenschors dienen met grote omzichtigheid te worden geinterpreteerd.
Pathologische afwijkingen die via deze onderzoekvormen werden vastgesteld
bleken vaak niet specifiek te zijn voor de aandoening en ook bij klachtenvrije
controlepersonen voor te komen. De raakpunten met depressie liggen voor de
hand. Het alleen maar uitsluiten van psychopathologie is onvoldoende, ook de
rol die depressie en angst spelen in het ziektebeeld moet worden nagegaan.
Een formele psychiatrische diagnose dient te worden aangevuld met een
gestructureerd interview, waarbij gebruik kan worden gemaakt van
bijvoorbeeld de Hamilton Depression Rating (door een psychiater die ervaring
heeft met dit instrument).

Wat de behandeling van deze aandoeningen betreft, is de laatste jaren slechts
bescheiden vooruitgang geboekt. Zes jaar geleden publiceerde Goldenberg
(1989) nevenstaande gegevens (tabel 4) over de behandeling van FM. De
therapeutische benaderingen kunnen in vier groepen worden onderverdeeld:
1 toediening van geneesmiddelen, 2 gedragstherapie (coping, relaxatie),
3 fysische therapieen (elektro- en lichttherapieen) en
4 fitness-bevorderende trainingsschema's.

Van cognitieve gedragstherapie is ondertussen uit gecontroleerde klinische
onderzoeken bekend dat deze therapievorm effectief kan zijn (Nielsen, 1992;
Butler, 1991). Publikaties van Lloyd et al. (1993) brengen hier echter enige
nuancering aan.

Met fitnesstraining moet voorzichtig worden omgesprongen. Praktijkervaring
toont aan dat na een maximale inspanningsproef op een ergometerfiets een
ziektebeeld ontstaat met twee tot vier weken durende invaliderende klachten
die de patient vaak bedlegeng maken. Het in groep oefenen met deze patienten
kan onvoldoende individueel gedoseerd worden waardoor overbelasting bij de
meerderheid uitval veroorzaakt. Dit maakt het evalueren van de functionele
status van de patient noodzakelijk. Een standaard en gevalideerde procedure
is hier aangewezen die de therapeut in staat stellen de aard en de
intensiteit van de oefentherapie nauwkeurig te doseren (Vaes, 1995). De
toekomst ligt voor deze patienten in een individueel uitgebouwde therapie
die gericht is op het verhogen van de belastbaarheid. De therapeutische
interventie, gebaseerd op cognitieve en fysieke training, wordt hierbij
individueel aangepast.




Tabel 4 Samengesteld uit Goldenberg (1989) en Goodwick en Sandoval (1993)
---------------------------------------------------------------------------
Behandeling Therapie-effect
-----------------------------------------------------------------------------
Medicatie
Cyclische anti-depressiva:
- Imipramine niet efrectief
- Amitriptyline effectief, globaal,
pijn, vermoeidheid
- Doxipin globaal effectief
- Clomipramine pijn, niet voor depressie
- Dothiepin globaal, pijn
- Nortriptyline deprrssie, vermoeidheid
- Maprotiline depressie, niet voor pijn
- Cyclobenzaprine globaal, niet voor pijn
en vermoeidheid
- S-Adenosylmethionine pijn, depressie
- 5-Hydroxytryptophan globaal, pijn, vermoeidheid
- Lithium carbonaat pijn
- Phenelzine globaal
- Alprazolam niet effectief
- Fluoxetine globaal, pijn,
niet voor depressie
- Buprupion depressie
- Naproxen niet effectief
- Corticosteroiden (Prednisone) niet effrctief


Niet-medicamenteus
- Cardiovasculaire fitness training effectief
- EMG-myofeedback training efiectief
- Transcutane zenuwstimulatie niet bewezen
- Interferentiele current stimulatie niet bewezen
- Acupunctuur niet bewezen
- Lokale infiltratie t.h.v. tenderpunten niet bewezen
- Postisometrische relaxatie niet bewezen
- Koud/wamtetherapie niet bewezen
- Lasertherapie niet bewezen
- Massage niet bewezen
- Hypnose niet bewezen
- Cognitieve gedragstherapie effectief
--------------------------------------------------------------------------



LITERATUUR
----------

Astrand P, Rodahl K. Textbook of Physiology. Mc Graw-Hill, New York, 1970

Bernards ATM, Oostendorp RAB. Fysiologie en pathofysiologie van nocisenso-
riek. In: Van Zutphen, Van Sambeek (red) Nederlands Leerboek der fysische
therapie in engere zin, pp. 33-100 Bunge, Utrecht, 1991.

Bouter LM, Riet G ter, Meta-analyse voor fysiotherapeuten: Over het belang
van standaardisatie en blindering bij literatuuronderzoek. Ned Tijdschr
Fysiother 1991; 101:49-51

Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Bjelle A. randomized, controlled trial
of education and physical therapy for women with fibromyalgia syndrome.
J Rheumatol, 1994; 21.

Butler S, Chalder T, Ron M, Wessely S. Cognitive behaviour Therapy in
chronic fatigue syndronre. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1991; 54: 153-158

Cope H, David A, Pelosi A, Mann A. Predictors of chronic 'postviral'fatigue.
The Lancet, 1994; 344: 864-868.

Ferraccioli G, Ghitelli L, Scita F,Nolli M, Mozzani M, Fontana S,
Scorsonelli M, Tridenti A, De Risio C, EMG-biofeedback training in
fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1987; 14: 810-825.

Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard values,
validity and reproductive of pressure threshold. Pain 1987; 30: 115-126

Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Franzcp P, Sharpe MC, Dobbins JG,
Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its
definifion and study. American College of physicians 1994; 121: 953-959.

Goodnick PJ, Sandoval R. Treatment of cfs and related disorders:
psychotherapy agents. In cfs and related immune deficiency syndromes,
red. Coodnick PJ,

Klimas NG, Progress in psychiatry. American Psychiatric Press Inc. Was-
hington Dc 1993, 131-159.

Gustavson R, Training Therapy. Thieme, Stuttgart, 1983.

Haanen HCM, Hoenderdos HTW, Romunde LKJ van, Hop WCJ, Mallee C,
Terwiel JP, Hekster GB. Controlled trial of hypnotherapy in the
treatment of refractory fibromyalgia. J Rheumatol 1991; 18: 72-75

Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM. Chronic fatigue syndrome: A working case
definition. Ann Intern Med.1988; 108: 387-789

Klug GA, McAuley E, Clark S. Factors influencing the development and
maintance of aerobic fitness: Lessons applicable to the fibrositis syndrome.
J Rheumatol 1989;16:30-39.

Lenaerts A. Kritische literatuurstudie over en ontwerp van een
standaardprotocol voor physical fitnesstraining bij fibromyalgie patienten.
Ongepubliceerde verhandeling, Vrije Universiteit Brussel, 1994.

Lloyd A, Hickie I, Brockman A,Hickie C,Wileon A, Wakefield D, A controlled
trial of immunologic and cognilive behavioural therapy for patients with
cfs. Amer J Med 1993; 94: 197-203

Mariette E. Een kritische literatuurstudir en een ontwerp van een
effectonderzoek ovrr relaxatie en copingtechnieken bij patienten met
chronisch vermoeidheidssyndroom. Ongepubliceerde verhandeling,
Vrije Universiteit Brussel, 1994.

McCain GA, Bell DA, Mai FM, Halliday PD. A controlled study of the effects
of a supervised cardiovascular fitness training program on the
manifestations of primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1988; 9: 1135-1141.

Mengshoel AM, Komnaes HB, Forre O. The effects of 20 weeks of physical
fitness training in female patients with fibromyalgia. Clin Experim
Rheumatol 1992; 10: 345-349

Nielson WR, Walker C, McCain GA. Cognitive brhavioral treatment of
fibromyalgia syndrome: preliminary findings. J Rheumatol 1992; 19: 98-103

Ost L-G. Applied relaxation: discription of a coping technique and review
of controlled studies. Beh Res Ther, 1987; 25: 397-409


Ost L-G. Applied relaxation: manual for a behovioral coping technique
Department of Psychology, Stockholm University, Sweden, August 21, 1992

Price DD, McGrath PAI Rafij AI Bucklingham B. The validation of visual
analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental
pain Pain, 1983; 17: 45-56

Ramsay A MI Postviral fatigue syndrome, the saga of the royal free disease.
p. 64. Myalgic Encephalomyelitis Association, Stanford Le Hope, Essex, 1986.

Schluederberg Al Straus SB Peterson p, Blumenthal SI Komaroff AL, Spring
SB, Landay A,Buchwald D Chronic fatigue syndrome research. Definition
and medical outcome assessment reprinted from Ann Intern Med 1992; 117:
325-331

Shafran SD The chronic fatigue syndrome. Amer J Med 1991; 90: 730-739

Thijssen EJMH, Klerk E de. Evaluatie van een zwemprogramma vwr patienten
met fibromyalgie Ned Tijdschr Fysiother 1992;102: 71-75

Vaes P. Design of a therapy protocol for CFIDS patients, prospective
controlled study using validated pain and fatigue behavior checklist of
video registered tasks. Rochester Lauderdale Notebook Series, Clinical
Studies, uitg red. K. Drayger, Part V, 166-167 Rochester NYI 1995

Vaes P. Dictaat stressmanagement, bewegingswetenschnppen. Hoger Instituut
voor Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, VUB, maart 1994

Walco GA, Ilowite NT Cognitive-behavioral intervention for juvenile
primary fibramyalgia syndrome J Rheumatol 1992;19:1617-1619

WHO. Internationnl classification of Impairments, Disabilities and
Handicaps. Geneve WHO, 1980.

Wolfe E Fibromyalgia: the clinical syndrome.
Rheum Dis Clin North Amer 1989; 15: 1-17

Wolfe F, Smythe HAI Yunus MB et al. The American College of Rheumntology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia
Arthritis Rheum 1990; 33 160-170

Youssef GE Mann Gk Smith DG, Bell EJ, Murugesan MV McCartney RAI
Mowbray JE Chronic enterovirus infection in patients with postviral
fatigue syndrome Lancet 1988; jan 23: 146-149

Zigmond ASI Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale.
Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370




APPENDIX 1
----------

De gestructureerde anamnese
---------------------------

Naam: Datum:

1) Welke zijn de klachten die u ondervindt als gevolg van uw aandoening?
(patient spontaan laten antwoorden en aankruisen onder 'spontaan';
de niet geciteerde klachten vernoemen en ja of neen invullen onder
'geholpen')

Spontaan Geholpen Begin

* vermoeidheid ........ ja/neen ......
* spierpijn ........ ja/neen ......
* gewrichtspijn ........ ja/neen ......
* slaapstoornissen ........ ja/neen ......
* oncentratiestoornissen ........ ja/neen ......
* geheugenstoornissen ........ ja/neen ......
* evenwichtsstoornissen ........ ja/neen ......
* onrust ........ ja/neen ......
* hoofdpijn ........ ja/neen ......
* maag-darmklachten ........ ja/neen ......
* andere ........ ja/neen ......



2) Sinds hoelang zijn deze klachten aanwezig?
(Algemeen en/of per klacht aangeven in jaren, maanden, weken of dagen)
......................................................................

......................................................................


3) Wat zijn uw dagelijkse activiteiten en hoeveel tijd spendeert
u per dag aan deze activiteiten? (idem vraag 1)

Spontaan Geholpen Begin

* professioneel ........ ja/neen ......
* huishouden ........ ja/neen ......
koken/wassen/strijken
* gesprek voeren ........ ja/neen ......
* boodschappen ........ ja/neen ......
* lezen ........ ja/neen ......
* wandelen/uitgban ........ ja/neen ......
* sportactiviteit ........ ja/neen ......
* hobby's ........ ja/neen ......
* andere ........ ja/neen ......



4) Zijn er activiteiten die u als gevolg van uw aandoening niet meer
kunt uitvoeren? Zo ja, welke en in hoeverre bent u daarin beperkt?
(vergelijk nu en voor de aandoening) (idem vraag 1)


Spontaan Geholpen Begin

* professioneel ........ ja/neen ......
* huishouden ........ ja/neen ......
koken/wassen/strijken
* gesprek voeren ........ ja/neen ......
* boodschappen ........ ja/neen ......
* lezen ........ ja/neen ......
* wandelen/uitgban ........ ja/neen ......
* sportactiviteit ........ ja/neen ......
* hobby's ........ ja/neen ......
* andere ........ ja/neen ......



5) Wanneer ondervindt u de meeste hinder van uw klachten?
(noem de geciteerde en niet-geciteerde klachten uit vraag 1,
en duid aan onder voortdurend (VD), tijdens artiviteiten (T.ACT),
na activiteiten (N.ACT) of andere mogelijkheden)



VD T.ACT N.ACT Andere

* vermoeidheid ...... ......... ........ .........
* spierpijn ...... ......... ........ .........
* gewrichtspijn ...... ......... ........ .........
* slaapstoornissen ...... ......... ........ .........
* concentratiestoornissen ...... ......... ........ .........
* geheugenstoornissen ...... ......... ........ .........
* evenwichtstoornissen ...... ......... ........ .........
* onrust ...... ......... ........ .........
* hoofdpijn ...... ......... ........ .........
* maag-darmklachten ...... ......... ........ .........
* andere ...... ......... ........ .........



6) Tijdens of na welke activiteit treden klachten op, welke zijn
deze klachten en hoelang duren deze klachten?


Activiteiten Klachten Duur klachten

............ ......... ..............
............ ......... ..............
............ ......... ..............
............ ......... ..............
............ ......... ..............
............ ......... ..............


7) Kunt u een onderscheid maken tussen klachten die storend zijn
(kwaliteit van leven) en klachten die werkelijk invaliderend
zijn (te gebruiken bij coping)?


Storende klachten: ..............................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................


Invaliderende klachten: .........................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
bijvoorbeeld: hoofdpijn die noodzakelijk tot rust nemen:
darmklachten die invaliderende misselijkheid veroorzaken




APPENDIX 2
----------

-----------------------------------------------------------------
Zitten Lopen/staan Liggen Gebeurtenissen
die een
verergering van
de klachten
voorafgaan
------------------------------------------------------------------
Belang- | Tijd| Belang- | Tijd| Belang- | Tijd|
rijkste | | rijkste | | rijkste | |
activi- | | activi- | | activi- | |
teit | | teit | | teit | |
------------------------------------------------------------------
00.00-01.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
01.00-02.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
02.00-03.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
03.00-04.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
04.00-05.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
05.00-06.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
06.00-06.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
07.00-08.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
08.00-09.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
09.00-10.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
10.00-11.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
11.00-12.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
12.00-13.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
13.00-14.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
14.00-15.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
15.00-16.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
16.00-17.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
17.00-18.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
18.00-19.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
19.00-20.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
20.00-21.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
21.00-22.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
22.00-23.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
23.00-24.00 | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------




----[ EOF ]---------------------------[ KINESIT.TXT ]---------------------

  Ga terug