Het chronisch vermoeidheidssyndroom. Een literatuurstudie
------------------------------------------------------------

Scriptie / Eindwerk

Arteveldehogeschool
Katholiek Hoger Onderwijs Gent
Opleiding Kinesitherapie
Campus Sint-Lievenspoort
Sint-Lievenspoort straat 143, BE-9000 Gent


Promotor : Dr. S. Rimbaut
M. C. De Vynck
Academiejaar: 2001 - 2002

Vormgeving : volgens Huisstijl

Scriptie voorgedragen door: Veronique Pringels
tot het bekomen van het diploma
kinesitherapie waarvoor de graad
van licentiaat in de kinesitherapie
wordt verleend.


INHOUDSOPGAVE

ABSTRACT NEDERLANDS

ABSTRACT ENGELS


1. INLEIDING
2. HET CHRONISCH VERMOEIDHEIDSSYNDROOM
2.1. DEFINITIE EN CRITERIA
2.2. ANDERE BENAMINGEN
2.3. PREVALENTIE
2.4. MOGELIJKE OORZAKEN
2.4.1. Infectietheorie
2.4.2. Immunologische theorie
2.4.3. Neurofysiologische en metabole theorie
2.4.4. Allergische theorie
2.4.5. Psychiatrische theorie
2.4.6. Posttraumatische theorie
2.4.7. Besluit
2.5. CHRONISCH VERMOEIDHEIDSSYNDROOM VERSUS FIBROMYALGIE
2.5.1. Het fibromyalgie syndroom
2.5.2. Overeenkomsten en verschillen tussen CVS en FM
2.6. THERAPIEEN
2.6.1. Cognitieve gedragstherapie
2.6.2. Hydrotherapie
2.6.3. Medicamenteuze therapie
2.6.4. Oefentherapie
2.6.5. Immunologische therapie
2.6.6. Voedingstherapie
3. ONDERZOEKSPROTOCOL
3.1. PATIENTENPOPULATIE
3.2. INCLUSIECRITERIA
3.3. EXCLUSIECR1TERIA
3.4. METHODE
3.5. MATERIALEN
4. DISCUSSIE EN BESLUIT


ABSTRACT NEDERLANDS
-------------------

Het chronisch vermoeidheidssyndroom is een invaliderende aandoening die
gepaard gaat met ernstige vermoeidheidsklachten. Het is geen ziekte,
maar een syndroom, een verzameling van verschillende symptomen.

De diagnose van het chronisch vermoeidheidssyndroom is een
uitsluitingsdiagnose is. Er zijn veel ziektes en syndromen die overlappende
symptomen hebben. Dit alles bemoeilijkt het stellen van een goede diagnose.
Een voorbeeld van een aandoening die grote gelijkenis vertoont met het
chronisch vermoeidheidssyndroom is het fibromyalgiesyndroom. Sedert 1988
bestaat er een werkdefinitie van Holmes die door de meeste wetenschappers
wordt aanvaard. In 1994 werd de definitie van Holmes herschreven door Fukuda
(1994). De criteria worden gebruikt om de diagnose van CVS te kunnen
vaststellen.

In de literatuur worden nog andere benamingen voor het chronisch
vermoeidheidssyndroom gebruikt zoals myalgische encephalomyelitis (1955),
het chronisch Epstein-Barr-virussyndroom (1968), het postviraal syndroom,
non-in flammatoir diffuus pijnsyndroom. Het chronisch vermoeidheidssyndroom
is erkend door de World Health Organisation (WHO) in 1993. De WHO gebruikt
de naam neurasthenie. De exacte oorzaak is nog niet aangetoond. Er zijn dan
ook verschillende theorieen ontwikkeld die mogelijke oorzaken van CVS
trachten te verklaren. Enkele van deze theorieen zijn de infectie-,
immunologische, neurofysiologische, metabole, allergische, psychiatrische
en posttraumatische theorie.

Onderzoeken tonen aan dat somatische noch farmacologische behandelingen enig
effect hebben. Enkel de cognitieve gedragstherapie zou een veelbelovende
behandelingsmogelijkheid zijn voor het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Als besluit kunnen we stellen dat er nog veel onderzoek moet worden verricht
naar etiologie, eenduidige en goede criteria en effectiviteit van
verschillende behandelingen. De erkenning van het chronisch
vermoeidheidssyndroom kan een stap in die richting betekenen. Dit zal zowel
ten goede komen aan de patienten als aan het onderzoek. Verder wordt een
mogelijk onderzoeksprotocol beschreven, zodanig dat eventueel volgend jaar
gestart kan worden met dit experimenteel onderzoek. De hypothese die we
hiermee willen bewijzen, is dat hydrotherapie effectief is in de behandeling
van het chronische vermoeidheidssyndroom.


ABSTRACT ENGELS
---------------

The chronic fatigue syndrome is an invalide disorder that involves serious
fatigue complaints. It's not an illness but a syndrome, an accumulation of
different symptoms.

We conclude that the diagnosis of the chronic fatigue syndrome is a
diagnosis by exclusion. A lot of diseases and syndromes have overlapping
symptoms. An example of a disorder bearing resemblance to the chronic
fatigue syndrome is the fibromyalgia syndrome. Since 1988, a working case
definition from Holmes, accepted by most of the scientists,exists. In 1994
the definition of Holmes (1988) has been rewritten by Fukuda. The criteria
are used to determine the diagnose of chronic fatigue syndrome.

In literature other names are given to the chronic fatigue syndrome such as
myalgic encephalomyelitis (1955), the chronic Epstein-Barr-virus syndrome
(1968), the postviral syndrome and the non-inflammation pain syndrome. The
chronic fatigue syndrome has been recognised by the World Health Organisation
in 1993. The World Health Organisation uses the name neurasthenia. The exact
cause hasn't been showed yet. Different theories which try to explain
possible causes of the chronic fatigue syndrome are also developed. Some of
these theories are the infection, immunologic, neurophysiologic, metabolic,
allergic, psychiatric and posttraumatic theory. Research shows that neither
somatic nor pharmacological treatment have any effect. Only the cognitive
behaviour therapy would be a promising treatment for the chronic fatigue
syndrome.

To conclude we can say that a lot of research for etiology, unequivocal and
good criteria and effectiveness of the different treatments will be a
necessity. The recognition of the chronic fatigue syndrome could be a step
in the right direction, aswell for the patients as for the research. We
write down a possible design for research, so that an experimental research
can be started maybe next year. The hypothesis we want to prove now, is
that hydrotherapy is an effective therapy for the chronic fatigue syndrome.


1. INLEIDING
------------

Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een invaliderende aandoening
die gepaard gaat met ernstige vermoeidheidsklachten. [6,25] Wat is
vermoeidheid? Vermoeidheid kan op verschillende manieren omschreven worden.
In de arbeidspsychologie wordt vermoeidheid omschreven als een afname van de
prestatie ten gevolge van een aanhoudende fysieke of mentale activiteit.
[41,42]. Het is eerder een uiting van een subjectief, door motivatie
beinvloed oordeel over eigen toestand, dan een direct gevolg van aanhoudende
inspanning. Het kan ook opgevat worden als een stemming. [41,42]
Niettegenstaande de laatste jaren meer onderzoek naar het chronisch
vermoeidheidssyndroom wordt verricht, wil het niet zeggen dat er wordt
gekomen tot eenduidige meningen over etiologie en diagnose. Ook de
behandelingen lopen sterk uiteen. Er bestaan twee strekkingen die elk hun
eigen mening hebben over het chronisch vermoeidheidssyndroom. Sommigen menen
dat het om een psychiatrisch ziektebeeld gaat. De andere visie zegt dat het
een organische aandoening is. [31]

Wat is het chronisch vermoeidheidssyndroom? Wat is de oorzaak ervan? Welke
behandelingen bestaan er? Is genezing mogelijk? Dit zijn thema's die in mijn
verhandeling aan bod komen. Het chronisch vermoeidheidssyndroom is geen
ziekte. Het is een syndroom, een verzameling van verschillende symptomen.
Sedert 1988 bestaat er een werkdefinitie die door de meeste wetenschappers
wordt aanvaard. Deze werkdefinitie werd verschillende keren herschreven.
De symptomen voor het chronisch vermoeidheidssyndroom vindt men terug in de
criteria van Holmes (1988) [23] enerzijds en Fukuda (1994) [21] anderzijds.
De symptomen worden in dit artikel verder toegelicht.

Ook vermelden we kort iets over het fibromyalgie syndroom. Vele patienten
met het chronisch vermoeidheidssyndroom hebben ook fibromyalgie of omgekeerd.
Verder zullen we ook het onderzoeksprotocol uitschrijven, zodanig dat ze
volgend jaar kunnen beginnen met het experimenteel onderzoek. De hypothese
die we hier willen bewijzen, is dat hydrotherapie een effectieve therapie is
voor het chronische vermoeidheidssyndroom. In een later stadium zouden we
dan cognitieve gedragstherapie en hydrotherapie met elkaar kunnen
vergelijken en zien met welke therapie het beste resultaat wordt bereikt.

Dit artikel is een literatuurstudie over het chronisch vermoeidheidssyndroom.
Ik heb mij voornamelijk gebaseerd op de meest recente literatuur die rond
dit onderwerp beschikbaar was.

De bronnen die ik geraadpleegd heb om te komen tot mijn artikel zijn
medline, antilope, pubmed, google, cochraine library en internet.


2. HET CHRONISCH VERMOEIDHEIDSSYNDROOM
--------------------------------------

2.1. Definitie en criteria
--------------------------

De criteria die gehanteerd worden om de diagnose van CVS te kunnen stellen,
zijn deze van Holmes (1988) (Tabel 1) [23] en Fukuda (1994) (Tabel 2) [21].
Om de diagnose te kunnen stellen volgens de criteria van Holmes moeten beide
hoofdkenmerken, zijnde moeheid gedurende minstens 6 maanden en geen
aanwijsbare pathologie, zes subjectieve en twee objectieve kenmerken aanwezig
zijn. In 1994 werd de definitie van Holmes aangepast, omdat er aan te veel
symptoomcriteria voldaan moest worden, zodat de definitie te eng werd. [31,48]
Bij de criteria van Fukuda moeten het hoofdkenmerk, namelijk chronische
vermoeidheid waarvoor geen verklaring gevonden wordt en minimum vier
nevenkenmerken aanwezig zijn. [31,48]

Naast deze Amerikaanse definities werden in Australie door Lloyd et al.
(1988) en in Engeland door Sharpe et al. (1991) [39,48] eveneens definities
opgesteld die minder streng zijn. Zo is aanwezigheid van psychiatrische
stoornissen zoals depressie, angststoornissen en het hyperventilatiesyndroom
in de Australische en de Engelse definitie, ook wel 'Oxford'-definitie
genoemd, geen reden tot uitsluiting van de diagnose CVS. Dit is bij Holmes
en Fukuda wel het geval. Deze criteria leggen meer de nadruk op zowel
fysieke als mentale vermoeidheid en vermoeibaarheid, dit in tegenstelling
tot de Amerikaanse definitie waar voldaan moet worden aan een reeks
somatische symptoomcriteria, welke duiden op een onderliggend infectueus
en/of immuunproces. [48]

Daarnaast vindt er nog een uitgebreide anamnese, klinisch onderzoek en
enkele technische prestaties plaats. De technische prestaties bestaan uit
een compleet bloedonderzoek met witte bloedceldifferentiatie, urineanalyse,
bepaling van het totaal eiwit, glucose, elektrolyten.... [21,26] We stellen
vast dat de diagnose van CVS een uitsluitingsdiagnose is. [31,38] Er zijn
veel ziektes en syndromen die overlappende symptomen hebben. Dit alles
bemoeilijkt het stellen van een goede diagnose. Een voorbeeld van een
aandoening die grote gelijkenis vertoont met CVS is het fibromyalgiesyndroom,
wat verder in dit artikel wordt toegelicht. [44] Het omschrijven van de
klacht 'moeheid' is moeilijk. Het kan het best gedefinieerd worden als
'een subjectief gevoel van algemene zwakte, gepaard gaand met moeilijkheden
bij het uitvoeren van zowel fysieke als mentale activiteiten'. [31] Moeheid
is niet meetbaar, noch objectiveerbaar. Merkwaardig is dat de symptomen een
vrij acuut begin kennen, soms een epidemisch karakter aannemen en bij
personen optreden die veelal in de gezondheidszorg werkzaam zijn en vroeger
heel actief waren. [47]


Tabel 1. Criteria van Holmes
----------------------------

Hoofdkenmerken:

1. Plots begin van aanhoudende of terugkerende, slopende
vermoeidheid bij personen die tevoren geen gelijkaardige
symptomen hadden. Geen herstel door bedrust.
De dagelijkse activiteit vermindert met meer dan de
helft en dit voor een periode van tenminste 6 maanden.
2. Geen aanwijsbare specifieke pathologie.
Andere klinische aandoeningen met soortgelijke symptomen
dienen uitgesloten te worden door een grondige evaluatie,
gebaseerd op anamnese, fysiek onderzoek en
laboratoriumtestresultaten.

Subjectieve kenmerken:

1. koortsig, (tussen 37,5 C en 38,5 C)
2. keelpijn
3. pijnlijke hals - en okselklieren (cervicaal of axillair)
4. algemene spierzwakte, die onverklaarbaar is
5. myalgie
6. uitputting na een inspanning, die voordien goed verdragen werd
7. hoofdpijn
8. atralgieen, zonder artritis, zonder zwelling of roodheld
9. neuropsychologische klachten (vergeetachtig, verward,
prikkelbaar, concentratiestoornissen, fotofobie, scotomen,
denkstoornissen, depressie)
10.slaapstoornissen
11.vrij acuut begin van de symptomatologie

Objectieve nevenkenmerken:

1. matige koorts, 37,5 C - 38,6 C
2. faryngitis
3. cervicale of axillaire lymfeklieren kleiner dan 2 cm


Tabel 2. Criteria van Fukuda
----------------------------

Chronische vermoeidheid waarvoor geen verklaring wordt gevonden, die niet
verbetert bij rust en waardoor het vroeger activiteitenniveau aanzienlijk
daalt. Ze is niet het resultaat van voortdurende inspanningen.

De aanwezigheid van 4 of meer van de volgende symptomen, welke aanwezig
moeten zijn gedurende een periode van tenminste 6 maanden en die de
vermoeidheid niet vooraf zijn gegaan:

1. concentratie- en geheugenstoornissen, zelfgerapporteerd en in die
mate dat het een substantiele reductie veroorzaakt van werk-,
school-, sociale en persoonlijke activiteiten
2. keelpijn
3. myalgie of spierpijn
4. gewrichtspijnen zonder zwelling of roodheld
5. hoofdpijn
6. niet-verkwikkende slaap
7. malaise na inspanning, die langer duurt dan 24 uur
8. gevoelige cervicale en axillaire lymfeklieren.

Exclusiecriteria

1. actieve, onverklaarde medische toestand die de aanwezigheid van
chronische vermoeidheid kan verklaren
2. psychotische, melancholische of bipolaire depressie (maar geen
ongecompliceerde ernstige depressie)
3. psychotische stoornissen
4. dementie
5. anorexia nervosa of boulimia nervosa
6. alcohol of ander misbruik van middelen
7. ernstige obesitas

Inclusiecriteria


1. Aandoeningen die niet kunnen bevestigd worden door
laboratoriumtesten, zoals fibromyalgie, angststoornissen,
somatoforme stoornissen, niet-psychotische of
niet-melancholische depressie, neurasthenie en verscheidene
chemische gevoelsstoornissen.
2. Aandoeningen waarvoor men reeds een adequate behandeling
ondergaat.
3. Aandoeningen die effectief behandeld werden voor de aanvang
van de symptomen van CVS.
4. Onverklaarbare fysieke onderzoeksbevindingen of
testabnormaliteiten die onvoldoende zijn om als
exclusiecriterium voor CVS te dienen.


2.2. ANDERE BENAMINGEN
----------------------

In de literatuur worden nog andere benamingen voor CVS gegeven zoals
myalgische encephalomyelitis (1955). [26,31,36,48] Deze benaming is echter
ongelukkig gekozen, daar die suggestief is voor een welomschreven
infectueuze of inflammatoire orgaanlokalisatie, terwijl dit geenszins het
geval is. De term duidt op spierpijn (myalgia) waarvan de oorzaak mogelijk
gelegen is in ontstekingen van de hersenen (encefalitis) en het ruggenmerg
(myelitis). Deze term verwijst ook naar een lichamelijke oorzaak van de
ziekte en niet naar een mogelijke psychische oorzaak. [48]

Ook wordt er gesproken van het chronisch Epstein-Barr-virussyndroom (1968).
[4,36]. Het Epstein Barr-virus zou CVS kunnen veroorzaken. Later bleek dat
de meerderheid van de bevolking antilichamen tegen het Epstein-Barr-virus
heeft en het virus dus niet als oorzaak voor de symptomen kan aangewezen
worden. Ook andere virussen worden geregeld naar voren geschoven, waardoor
er ook wel gesproken wordt van het postviraal syndroom. [12,36,48]

Een andere term die gebruikt wordt, is non-inflammatoir diffuus pijnsyndroom,
waarvoor geen organische pathologie te vinden is en die grote gelijkenis
vertoont met CVS. [36,48]

De meer neutrale term chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), in 1988 door
Holmes geintroduceerd als 'chronic fatigue syndrome' wordt voornamelijk
gehanteerd door artsen en onderzoekers. [31,48]

CVS is erkend door de World Health Organisation (WHO) in 1993. De WHO
gebruikt de naam neurasthenie in de tiende editie van de International
classification of disease (ICD-10). [31,48]


2.3. PREVALENTIE
----------------

De termen chronische vermoeidheid en het chronisch vermoeidheidssyndroom
mogen niet door elkaar gehaald worden. Vermoeidheid is een vaak voorkomende
klacht in de huisartsenpraktijken en slechts een klein deel van de patienten
voldoen aan de Centra for Disease Control (CDC) criteria voor CVS. Dus niet
alle patienten die chronische vermoeidheid rapporteren lijden aan CVS.
[32,36].

Exacte cijfers omtrent de prevalentie zijn niet echt voorhanden. Het
cijfermateriaal is afhankelijk van de criteria die gehanteerd worden, de
onderzoeksgroep (huisartsen versus bevolking, patienten) en de meetmethode
die wordt gebruikt. [6,21] Er is onderzoek verricht naar het voorkomen van
CVS in de huisartsenpraktijken in Nederland en in Schotland. De
patientenpopulatie in Nederland bedraagt 112 op 100000 inwoners (0,11%).
In Schotland is een prevalentie gevonden van 130 CVS-patienten per 100000
personen (0,13%). [3,16]

In een Australisch onderzoek kwam men tot een prevalentie van 37,1
CVS-patienten per 100000 personen (0,04%). De reden voor dit lage cijfer is
dat er een strengere definitie is gebruikt waarbij ook aan de
neuropsychologische symptoomcriteria moest voldaan worden. [3]

In Amerika wordt het aantal CVS-patienten geschat op minimaal 75 en maximaal
267 patienten per 100.000 inwoners (respectievelijk 0,08% en 0,27%). [3]

Het aantal mensen dat in Belgie effectief aan het CVS lijdt, wordt geschat
op 1 a 2 op 1000 of zo een 10000 tot 20000 mensen. In procenten omgezet
betekent dit 0,1% tot 0,2%. [3,16] Waarschijnlijk ligt het werkelijke cijfer
nog hoger daar vele patienten (nog) niet gekend zijn of verkeerd
gediagnosticeerd worden.

In de verhouding tussen mannen en vrouwen met CVS zien we dat er meer
melding wordt gemaakt van vrouwen met CVS dan mannen. Gunn et. al. (1993),
kwamen in hun onderzoek tot 80% vrouwen. Dit werd bevestigd door Bazelmans
et al. (1997) zij kwamen tot 81%. [16,26] CVS komt voornamelijk voor in de
leeftijdsgroep van begin de twintig tot eind de veertig. De gemiddelde
leeftijd is 37,6 jaar, met een aanvangsleeftijd van 30,2 jaar. [16]


2.4. MOGELIJKE OORZAKEN
-----------------------

De exacte oorzaak is nog niet aangetoond. Er zijn dan ook verschillende
theorieen ontwikkeld die mogelijke oorzaken van CVS trachten te verklaren.
Enkele van deze theorieen zijn de infectie-, immunologische,
neurofysiologische, metabole, allergische, psychiatrische en posttraumatische
theorie. [31,36,48]

Voor de hypothesen omtrent de pathogenese van CVS is het van groot belang om
een onderscheid te maken tussen de factoren die de klachten doen ontstaan en
diegene die de klachten in stand houden. De factoren die de klachten doen
ontstaan zijn heterogeen. Naar het in stand houden van de klachten is
onderzoek verricht. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat een persisterend
micro-organisme hierbij een rol speelt. [31]


2.4.1. Infectietheorie
----------------------

In deze theorie worden verschillende infectueuze agentia, vooral virussen,
als mogelijke oorzaak voor CVS vooropgesteld. Deze theorie is aantrekkelijk
gezien aangenomen wordt dat vele virussen en misschien ook andere
micro-organismen, nadat zij het lichaam zijn binnengedrongen, er latent
aanwezig blijven. Een specifiek verband tussen deze virussen en CVS bestaat
echter niet. Heel wat hypothesen omtrent bepaalde virussen als veroorzaker
van CVS zijn door onderzoek verworpen. Een specifiek CVS-virus bestaat er
niet. Enkele mogelijke virussen zijn: het Epstein-Barr-virus, het
Cytomegalovirus, Herpesvirussen (meer bepaald het zesde humaan herpes
virus (HHV-6)), Enterovirussen en in het bijzonder de
Coxsackie B virustypen. [31,57]


2.4.2. Immunologische theorie
-----------------------------

In de literatuur wordt de laatste jaren gewezen op een ontregeling van het
immuunsysteem als mogelijke oorzaak van CVS. Toch blijken de vastgestelde
immunologische afwijkingen niet alleen heel subtiel en verscheiden te zijn,
bovendien zijn de bevindingen vaak tegenstrijdig. De resultaten van
verschillende onderzoeken zijn erg controversieel zodat de betekenis op
pathofysiologisch vlak momenteel onzeker is. [31]

Bij nader onderzoek door Komaroff et al. (2000) zag men verschillende
objectieve immunologische abnormaliteiten, die frequenter voorkwamen bij
CVS-patienten dan bij de controlegroep, hetgeen de pathologie zou aantonen.
Tot op heden is het organisch mechanisme nog niet ontdekt. [24]

De abnormaliteiten die worden verondersteld aanwezig te zijn bij CVS zijn:
- Neuro-endocriene abnormaliteiten
- Single photon emission computed tomography (SPECT)- abnormaliteiten
- Abnormaliteiten in het sympathische en parasympathische zenuwstelsel
- Milde hypocortisolisme, ontwrichten van het serotonine en de
noradrenergische pathways [11,24]

Een andere immunologische abnormaliteit is de enzymatische pathway in de
lymfocyten. [17,24] Er werd een afwijkend enzym, namelijk een vorm van
RNase L met een laag moleculair gewicht aangetroffen. Dit enzym maakt deel
uit van de subcellulaire biochemische pathway, namelijk de 2-5 A
synthetase/ribonuclease L pathway of kortweg de 2-5 A pathway. Deze pathway
zou meer actief zijn bij mensen met CVS. [24] Figuur 1 toont ons de
2-5 A pathway bij gezonde mensen en bij mensen met CVS. Virale infecties
zouden tot een verhoging van twee polypeptiden leiden. Deze twee
polypeptiden bewerkstelligen op hun beurt een antiviraal effect in de
2-5 A pathway. [24]

Studies tonen aan dat bij mensen met CVS er naast de normale vorm van
RNase L (80 kDa en 40 kDa) ook een verhoogde concentratie van een nieuwe
vorm (37 kDa) aanwezig is. Deze nieuwe vorm is niet terug te vinden bij de
gezonde proefpersonen. De Meirleir et al. (2000) bouwde voort op deze
bevindingen. [17] Bij 72% van de CVS-patienten die aan het onderzoek
deelnamen, is een hoge ratio van het 37 kDa proteine t.o.v. het normale
80 kDa proteine vastgesteld. Deze afwijking wordt niet teruggevonden bij
depressieve noch bij fibromyalgiepatienten. [17,24]

Dit zou kunnen verklaren dat het immuunsysteem bij mensen met CVS is
aangetast door een virale infectie. [46] Hier tegenover staat wel vast dat
een verhoogde concentratie van enzymen enkel kan wijzen op een verhoogde
activiteit in de pathway en niet noodzakelijk op een virale etiologie.
[17,46] Meer onderzoek is dus noodzakelijk. [31]


2.4.3. Neurofysiologische en metabole theorie
---------------------------------------------

Na electro-encefalografisch onderzoek zijn geen typische afwijkingen
vastgesteld. Ook ontleding van het cerebrospinale vocht toonde geen
duidelijke pathologie. [31]


2.4.4. Allergische theorie
--------------------------

Atopische individuen zouden meer vatbaar zijn voor CVS. Het zou in de meeste
gevallen gaan om een voedselallergie of berusten op inhalatie van bepaalde
producten. [31]


2.4.5. Psychiatrische theorie
-------------------------------

Chronische klachten van psychische en/of fysieke vermoeidheid kunnen deel
uitmaken van verschillende psychopathologische syndromen. In de definitie
van het CVS volgens Holmes is een chronisch psychiatrische aandoening als
potentiele oorzaak van het CVS uitgesloten.

Uit vergelijkend onderzoek naar het psychopathologisch profiel van
CVS-patienten blijkt dat psychiatrische aandoeningen sterk op de voorgrond
staan. Hier tegenover staat dat deze psychiatrische stoornissen
gediagnosticeerd zijn tijdens CVS en deze psychiatrische fenomenen secundair
kunnen zijn aan CVS of in co-morbiditeit met CVS voorkomen. [31] Men mag
zeker niet tot de conclusie komen dat het hier gaat om een zuiver psychisch
probleem. De soma en psyche zijn nauw met elkaar verweven, ook al zou het
een strikt somatische aandoening zijn, toch worden psychologische factoren
van belang geacht voor het beloop.

De onderkenning van de psychologische mechanismen vormt een belangrijke
opening voor de gedragstherapeutische benadering van CVS. [37]


2.4.6. Posttraumatische theorie
---------------------------------

De klachten die hierdoor ontstaan zijn heterogeen. Ze kunnen ontstaan na
een operatie, partus. [47]


2.4.7. Besluit
----------------

We kunnen besluiten dat verder onderzoek noodzakelijk is. We zien dat de
verschillende hypothesen en oorzaken ofwel verworpen worden, onbevestigd
blijven of onwaarschijnlijk zijn. Vooral die hypothesen die onbevestigd
blijven moeten verder onderzocht worden. [47] De onbevestigde hypothesen
zijn het herpesvirus type 6 en RNase L activiteit.


2.5. Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) versus Fibromyalgie (FM)
--------------------------------------------------------------------

2.5.1. FM syndroom
--------------------

Vaak worden CVS en FM in 1 adem genoemd. Toch zijn het twee verschillende
syndromen. FM is een complexe en multifactoriele aandoening, met grote
verschillen tussen de patienten onderling. [34,53] De term FM betekent
letterlijk 'pijn in spieren en bindweefsel'. Het is net zoals CVS een
syndroom. Dit wil zeggen dat het gekenmerkt wordt door een veelheid
aan symptomen. [12]

In 1904 introduceerde Gowers de term 'fibrositis'. Hij is ervan uitgegaan
dat de klachten veroorzaakt worden door een ontstekingsproces van het
spier- en bindweefsel. In 1990 heeft 'The American College of Rheumatology'
eenduidige classificatiecriteria voor FM geformuleerd. Er dient aan twee
criteria voldaan te worden, namelijk:

- er is sprake van pijn verspreid over het gehele lichaam,
3/4 quadranten, gedurende tenminste drie maanden
- 11 van de 18 specifieke plaatsen op het lichaam zijn
volgens een voorspelbaar patroon pijngevoelig bij onderzoek.
Deze specifieke plaatsen worden de tender points genoemd.


2.5.2. Overeenkomsten en verschillen tussen CVS en FM
-------------------------------------------------------

CVS en FM zijn niet hetzelfde ondanks het feit dat een groot aantal
symptomen van CVS terug te vinden zijn bij FM. Bij FM-patienten zien we dat
de CDC criteria voor het vaststellen van CVS, vaak van toepassing kunnen
zijn. 20 tot 70% van de fibromyalgiepatienten voldoen ook aan de criteria
voor CVS en 35 tot 7O% van de CVS-patienten voldoen ook aan de criteria
voor FM. [3,44] We zien dat FM bij de inclusiecriteria van Fukuda staat voor
het vaststellen van CVS. Bij sommige patienten kan zowel FM als CVS worden
vastgesteld. De prevalentie van FM in de eerstelijn is gelegen tussen 2 en
4%.


2.6. THERAPIEEN
----------------

2.6.1. Cognitieve gedragstherapie
---------------------------------

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een non-farmacologische, complexe
therapie. [35] De therapie is gebaseerd op een gedetailleerde analyse van
het denken en de overtuiging van de patient over zijn ziekte (cognitie) en
de manier hoe hij ermee omgaat (gedrag). [39,58] In de behandeling wordt
de nadruk gelegd op zelfhulp en wordt door een verandering van de cognitie
en het gedrag van de patient geprobeerd hem te genezen. De behandelingsduur
bestaat uit 10 tot 20 therapiesessies van telkens 1 uur. De behandeling
wordt meestal individueel gegeven, maar kan ook in groep
plaatsgrijpen. [39,40]

Onderzoeken tonen aan dat somatische noch farmacologische behandelingen enig
effect hebben. Enkel de cognitieve gedragstherapie zou een veelbelovende
behandelingsmogelijkheid zijn voor CVS. [26,33,35] Cognitieve factoren,
zoals het idee controle over de klachten te hebben en attributies met
betrekking tot de oorzaken van de klachten blijken wel een voorspellende
waarde te hebben. [52]


Statistische gegevens:
----------------------

Deale et. al.(1997) maakte een vergelijkende studie tussen relaxatietechnieken
en CGT. Hier zie je een significante verbetering bij CGT (70%) t.o.v.
relaxatietechnieken (19%). [48] Ook in een ander onderzoek, waar CGT
vergeleken wordt met relaxatie, is een significante verbetering met CGT (63%)
t.o.v. relaxatietechnieken (170/a) vastgesteld. Tevens is CGT gekoppeld aan
medicamenteuze zorg vergeleken met enkel medicamenteuze zorg. CGT gekoppeld
aan medicamenteuze zorg kende een sterkere verbetering van 60% tegenover 20%
voor enkel medicamenteuze zorg. [48]


2.6.2. Hydrotherapie
----------------------

Onder hydrotherapie verstaat men die procedures uit de fysische therapie
waarbij water bij verschillende temperaturen en verschillende druk wordt
gebruikt met een therapeutisch doel. [33,44] De fysiologische effecten van
oefenen in warm water zijn een combinatie van de reactie van totale
warmtetoepassing, de oefeningen en de duur, het type en de zwaarte van de
behandeling. [45] De intensiteit van de effecten varieert met de temperatuur
van het water. Het warme volbad (33 C - 37 C) heeft volgende positieve
effecten: spierrelaxerend-sederend effect, een pijnstillende werking en een
verhoogde stofwisseling In de spieren met als gevolg een groter O2-verbruik
en een verhoogde CO2-productie. [34,43,45].

De effecten van de subaquale oefeningen berust voornamelijk op de gevolgen
van het hydrostatisch effect.

Deze zijn:
- ontlasting van de gewichtsdragende gewrichten en beenderen
- oefenen van paretische, pijnlijke spieren is mogelijk
- gedoseerde weerstandsoefeningen zijn mogelijk door de
snelheid van de bewegingen te laten veranderen
- sedatief effect op de cardiovasculaire functie
- gunstige psychische werking [35,45]

Een hydrotherapiesessie wordt meestal gedurende 1 uur gegeven. Naast
subaquale oefeningen kunnen patienten ook nog subaquale massage krijgen.
Hierbij wordt met een spuit subaquaal water onder een regelbare druk op de
patient gespoten. Er worden cirkelvormige bewegingen uitgevoerd. Het effect
dat bekomen wordt, is drainerend, thermisch en relaxerend tot
tonifierend. [45]

Een voorbeeld van een mogelijke hydrotherapiesessie wordt hier weergegeven.
Ik heb mij gebaseerd op de therapiesessies die in het UZ-Gent gegeven worden.
De volledig uitgewerkte versie vindt u in bijlage 1. De therapie wordt
steeds gestart met een opwarming die bestaat uit stapoefeningen in het water.
Vervolgens worden de grote spiergroepen van bovenste en onderste ledematen,
evenals de spieren van nek en romp gestretcht. Na de opwarming en de
stretching start de eigenlijke therapie. De patienten beginnen met oefeningen
voor de bovenste ledematen. Enkele van deze oefeningen zijn:

- anteflexie en retroflexie van de armen
- circumductie van de schouders
- horizontale abductie en adductie
- ...

Daarna wordt er gestart met oefeningen voor de onderste ledematen. Enkele
van deze oefeningen zijn
- tenen en hielstand
- extensie en flexie van de heup
- squats

Na deze oefeningen zijn er nog de buikspieroefeningen.
Tot slot wordt er nog eens gestretcht. Sommige patienten krijgen dan nog een
subaquale massage.

In de eerste sessie worden de oefeningen door de patienten 5 keer uitgevoerd,
in de daaropvolgende sessies 10 keer. Niet alle patienten doorlopen
hetzelfde oefenprogramma. De oefeningen kunnen verzwaard worden door
bijkomende hulpmiddelen te gebruiken. Enkele voorbeelden van mogelijke
hulpmiddelen zijn

- vlotters
- gewichtjes

De patienten mogen niet meer dan twee dagen last ondervinden van de
hydrotherapiesessie. Wanneer dit wel het geval zou zijn, is dit een teken
dat de therapie te zwaar is uitgevallen.


2.6.3. Medicamenteuze therapie
------------------------------

De medicatie die bij CVS wordt gebruikt, zijn tricyclische antidepressiva.
Deze controleren de pijn, verbeteren de slaap en verzwakken de depressie.
[10,29,51] Een tweede groep zijn de niet-steroidale anti-inflammatoire
medicatie (NSAIDs). [10] Ze worden gebruikt bij het behandelen van hoofdpijn,
myalgie en arthralgie. De benzodiazepines worden gebruikt voor het
behandelen van angst- en paniekaanvallen en slapeloosheid. Een andere vorm
van medicamenteuze therapie is het toedienen van magnesiumsupplementen.
Bij CVS-patienten zien we een duidelijke verlaging van het magnesiumniveau.
[13,38] In een onderzoek naar de effecten van het toedienen van
magnesiumsulfaat werden positieve resultaten bekomen. Behan et al. (1997)
onderzochten het effect van intramusculaire magnesiumsulfaat injecties. In
deze studie worden CVS-patienten vergeleken met een placebogroep. Na 3
maanden vertoonde de CVS-groep (85%) een verbetering van de symptomen. [28]
Cox et al. (1993) kwamentot hetzelfde besluit. [28,58]

We kunnen besluiten dat vele medicamenteuze therapieen werden voorgesteld,
maar positieve resultaten uitbleven. Verder onderzoek is noodzakelijk.
Meerdere studies zijn niet verder onderzocht. [33,35]


2.6.4. Oefentherapie
--------------------

Maximale inspanning is uitgesloten voor patienten met CVS. Vaak kunnen ze
een terugval ervaren en zijn nog vermoeider dan ervoor. [48] Toch kan een
aangepast oefenprogramma wezenlijke verbeteringen aanbrengen in vermoeidheid
en in het fysieke functioneren. Vaak wordt de SF-36 als evaluatiemiddel
gebruikt. [36]

In de meeste inspanningsprogramma's voor CVS-patienten wordt aeroob getraind
omdat het doel van het trainen vaak een verbetering van de conditie inhoudt.
Algemeen zal inspanningstraining de kracht en de uithouding verbeteren, er
is ook verbetering in stemming en eigendunk. [27] Lichamelijke activiteit
zou een positief effect hebben op het immuunsysteem, op de conditie en
op het psychologisch mechanisme. [48]

Uit onderzoek is gebleken dat CVS-patienten niet minder spierkracht hebben
dan gezonde personen. Ondanks het vaststellen van vermoeidheid en spierpijn,
heeft neurofysiologisch onderzoek aangetoond dat spierkracht en spierfunctie
bij mensen met CVS normaal is. [5] Dit zeggen ook Lloyd et al. (1988), die
de isometrische kracht bepaalden bij maximale elleboogflexie, en Stokes et
al. (1988), die de kracht van de musculus quadriceps femoris meetten. [48]

Deale et al. (1997) komen tot dezelfde constatatie, namelijk dat het
positieve effect van lichamelijke activiteit op het functioneren niet op de
eerste plaats fysiologisch van aard is.

In onderzoek van White et al. (1997) geven 55% van de patienten die het
trainingsprogramma afgerond hebben aan dat ze zichzelf 'veel' of 'erg veel'
beter voelen in vergelijking met 26% die het flexibiliteitprogramma volgen.
Het onderzoek vergelijkt geleidelijk opgevoerde aerobe inspanning met
flexibiliteit- en relaxatietraining. [48]

Zowel bij CGT als bij lichamelijke activiteit vinden er gedragsveranderingen
plaats waarbij angst en vermijden van lichamelijke activiteit verminderen.
Daardoor zijn deze therapieen effectief. [5,28,48] Er bestaat nog veel
onduidelijkheid omtrent de intensiteit en de duur van de inspanning.

Naast oefentherapie kan er ook nog een beroep gedaan worden op relaxatie.
De relaxatietechnieken bevatten progressieve spierrelaxatie, visualisatie en
snelle relaxatievaardigheden. [2]


2.6.5. Immunologische therapie
--------------------------------

Immunoglobulinen zijn stoffen die na contact van het organisme met een
lichaamsvreemde stof (antigen) geproduceerd worden en als antilichamen in
het lichaam werkzaam zijn. [48] Deze stoffen kunnen in verschillende dosis
worden toegediend, namelijk lage, middelmatige of hoge dosis. Geen enkele
dosis bleek een positief effect te hebben op CVS. [43,54] Het toedienen van
deze immunoglobulines bracht verschillende klachten met zich mee zoals
hoofdpijn, vermoeidheid en concentratiestoornissen. De klachten werden
gerapporteerd bij zowel de groep CVS-patienten als bij de placebo groep.[54]

Een andere vorm van immunologische therapie, is de ampligen behandeling.
Ampligen is een 'double-stranded mismatched RNA' met diverse antivirale en
immunomodulerende eigenschappen. Het zorgt voor een vermindering van de
Rnase L activiteit. Onderzoek naar de effectiviteit is nog volop bezig. Uit
de eerste resultaten blijkt dat het een positieve invloed heeft op de
inspanningscapaciteit en cognitieve functies zonder al te grote
nevenwerkingen. [47]


2.6.6. Voedingstherapie
-------------------------

Het is belangrijk dat we bij mensen met het CVS de nadruk leggen op een
gezonde levenshygiene met een gevarieerde voeding. [10,52] CVS-patienten
zouden voldoende eiwitten, meervoudige onverzadigde vetzuren, mineralen en
vitaminen tot zich moeten nemen. Meer onderzoek is noodzakelijk. Andere
studies die handelen over voedingstherapie hebben gefaald. [31,36] En we
kunnen stellen dat goede voeding alleen niet de oplossing lijkt.


3. STUDY DESIGN
---------------

3.1. PATIENTPOPULATIE
----------------------

De patientenpopulatie bestaat uit 30 proefpersonen, gematched naar leeftijd
en geslacht. Ze worden opgesplitst in 2 groepen van 15 patienten. De eerste
groep krijgt naast hydratherapie ook nog een subaquale massage. De tweede
groep, de controlegroep, krijgt enkel subaquale massage.


3.2. INCLUSIECRITERIA
----------------------

De patienten moeten voldoen aan de criteria van Fukuda (1994) (Tabel 2) [21].
Dit wordt afgenomen voor de start van het onderzoek. Ze mogen geen medicatie
nemen en de laatste maand geen andere therapie gevolgd hebben. Wanneer aan
deze criteria voldaan is, mogen volgende patienten aak deelnemen aan het
onderzoek:

- patienten waarvan de aandoening niet kan bevestigd worden door
laboratoriumtesten
- aandoeningen waarvoor men reeds een adequate behandeling ondergaat
- aandoeningen die effectief behandeld werden voor de aanvang van
de symptomen van CVS
- onverklaarbare fysieke onderzoeksbevindingen of testabnormaliteiten
die onvoldoende zijn om als exclusiecriterium voor CVS te dienen.


3.3. EXCLUSIECRITERIA
----------------------

Als exclusiecriteria zullen deze van Fukuda (1994) gehanteerd warden, nl.,
actieve onverklaarbare of vermoede ziekte, psychotische, melancholische of
bipolaire depressie (maar geen ongecompliceerde ernstige depressie),
psychotische stoornissen, dementie, anorexia nervosa of boulimia nervosa,
alcohol of ander misbruik van middelen en ernstige obesitas. [21] Verder
worden patienten uitgesloten indien ze medicatie nemen zoals bv.
antidepressiva, magnesium extracten of wanneer ze zich niet kunnen
engageren voor het volledige onderzoek, de 'follow-up' inclusief. Wanneer
patienten 1 week geen therapie (kunnen) volgen vallen ze af. Ze mogen ook
niet ziek worden.


3.4. METHODE
-------------

Het onderzoek is een enkel blinde gerandomiseerde studie die over een
periode van 5 maanden loopt. De eerste 2 weken krijgen de patienten nog
geen therapie. Er wordt wel verwacht dat ze reeds de evaluatieschalen
invullen. Na deze periode van 2 weken zouden we ze een maximale
inspanningstest laten afleggen, maar dit is niet mogelijk. De reden hiervoor
is dat we na een maximale inspanning een terugval zien waardoor de symptomen
in omvang toenemen. Deze terugval treedt op 6 tot 48 uur na de inspanning.
De patienten kunnen hinder ondervinden tot 2 weken na de test. Dit zou te
nadelig zijn voor het onderzoek. [48]

We kunnen ze wel een submaximale inspanningsproef laten afleggen. De
patienten moeten gedurende 5 minuten fietsen aan een weerstand van 40 watt.
De laatste 2 minuten van de inspanningsproef wordt de hartslag geregistreerd.
Na 6 weken, 3 maanden en 5 maanden wordt deze procedure herhaald. Normaal
zou de hartslag moeten dalen.

Daarnaast wordt ook de 1 RM (repetition maximum)-waarde bepaald. [28]
De RM-waarde is dat gewicht of die weerstand die over de volledige
bewegingsbaan kan bewogen worden. De RM-waarde wordt bepaald bij het begin
en op het einde van het onderzoek aan de hand van gewichten, van zwaar naar
licht. De therapie is In hoofdzaak gericht op uithouding maar we maken ook
gebruik van repetitieve bewegingen, waardoor we onrechtstreeks ook inwerken
op het verbeteren van de kracht. We nemen de test af in het water. Het
Holten diagram (Fig. 3) toont ons dat we voor uithouding het best trainen
aan 60 tot 65% van 1 RM waardoor het aantal herhalingen gelegen is tussen
25 en 30 repetities. De RM-waarde is klinisch goed bruikbaar.

Bij de start van het, onderzoek, dus na de eerste 2 weken wordt er nog eens
gevraagd aan de patienten om de evaluatieschalen in te vullen. Vanaf nu
krijgen ze ook elke week 2 keer hydrotherapie. Elke sessie duurt 1 uur. De
hydrotherapie loopt over een periode van 5 maanden. De eerste 3 maanden
wordt er aan de patienten gevraagd om na elke 2 weken de 3 evaluatieschalen
in te vullen. Na deze 3 maanden volgen er nog 2 maanden follow-up. Op het
einde van deze 2 maanden worden de evaluatieschalen nog eens ingevuld. Om te
kijken of hydrotherapie op langere termijn effect heeft, zou het aangewezen
zijn om ook een follow-up ult te voeren na 6 en 12 maanden. Figuur 4 toont
het verloop van het onderzoek.


3.5 Materialen
----------------

De evaluatieschalen die gebruikt worden, zijn de verkorte
vermoeidheidsvragenlijst (VVV), de visueel analoge schaal (VAS) en de short
form (SF)-36.

De VVV is kort, betrouwbaar en eenvoudig in gebruik. Er wordt gebruik
gemaakt van een 7 puntschaal. De VVV is gegroeid uit de ' Checklist
individuele spankracht' (CIS) en de Multidimensionele vermoeidheidsindex'
(MVI). De vragenlijst voldoet aan volgende voorwaarden:

- het heeft een uitstekende betrouwbaarheid (Cronbach-& 0.88)
- we kunnen onderscheid maken tussen patientengroepen en gezonde
controlepersonen

De VVV bestaat uit 4 vragen die de enkelvoudige dimensie van lichamelijke
vermoeidheid meten. De intensiteit van de vermoeidheid wordt meebepaald.
Er wordt gevraagd naar de vermoeidheid de afgelopen twee weken. De score van
de vier items wordt opgeteld. Deze kan varieren van minimaal 4 tot maximaal
28. [1]

De VAS wordt gebruikt om de aanwezigheid en de intensiteit van de pijn na
te gaan. Het voordeel dat deze schaal biedt, is dat ze gemakkelijk is in
gebruik. Ze moet wel gecombineerd worden met andere schalen omdat men
slechts een kleine hoeveelheid informatie verkrijgt. [22]

De Short Form (SF)-36 is afgeleid van de Medical Outcomes Study-149. De
SF-36 bestaat uit 36 items, verdeeld in zeven gezondheidsdomeinen,
inclusief pijn?2 Deze schaal peilt naar de algemene gezondheid en naar de
algemeen dagelijkse activiteiten (ADL-activiteiten).

Naast deze subjectieve evaluatiecriteria, wordt ook een submaximale
fietsproef afgenomen en wordt de RM-waarde bepaald.

De resultaten worden statistisch verwerkt.


4. DISCUSSIE
------------

We kunnen stellen dat het begrip 'moeheid' moeilijk te omschrijven valt.
Het is een subjectief begrip. Ondanks een hoge prevalentie is er nog steeds
geen sprake van een algemeen geaccepteerde definitie van vermoeidheid.

Daar ik nog niet beschik over de Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI),
gebruik ik in mijn studie design voorlopig de VVV. De MVI is opgebouwd uit
zeven subschalen, namelijk de algemene vermoeidheid, de lichamelijke
vermoeidheid, reductie in activiteit, reductie in motivatie en cognitieve
vermoeidheid. De schaal bevat 24 stellingen. En heeft een goede (>0.80) tot
redelijke (>0.65) interne consistentie (Cronbach's alpha). Voor de
validiteit te bepalen tussen de verschillende groepen, wordt de B-Turkey
procedure gebruikt (p<0.05). Deze schaal werd tijdens onderzoek gekoppeld
aan de VAS. Het resultaat was dat alle schalen significant correleerden met
de VAS (r's>0.55, p<0.001). Wanneer de personen die het onderzoek uitvoeren
over deze schaal beschikken, zouden ze die moeten gebruiken. De VVV is te
beperkt. [42]

De moeilijkheden die verder kunnen optreden bij het uitvoeren van het
onderzoek zijn:

- duur van het onderzoek
- weinig wetenschappelijke literatuur beschikbaar over het gebruik van
hydrotherapie als therapievorm bij het CVS

Een ander probleem stelt zich in het vergelijken van onderzoeken. Omwille
van al die verschillende criteria, blijft het moeilijk om onderzoeken over
hetzelfde onderwerp met elkaar te vergelijken. Wanneer we bijvoorbeeld het
effect van een bepaald medicament wil nagaan, hanteert men andere criteria
bij onderzoek 1 en twee. Het is dus moeilijk om bekomen resultaten met
elkaar te vergelijken. Wanneer iedereen dezelfde, de meest recente criteria
zou gebruiken, dan kunnen verschillende onderzoeken tegen elkaar afgewogen
en met elkaar vergeleken worden.

Dit is ook het geval bij onderzoek naar prevalentie van CVS in verschillende
landen en tussen landen onderling. Hoe strikter de definitie hoe kleiner de
CVS populatie zal zijn.

Als besluit kunnen we stellen dat er nog veel onderzoek moet worden verricht
naar etiologie, eenduidige en goede criteria en effectiviteit van
verschillende behandelingen. De erkenning van CVS kan een goede stap in die
richting betekenen. De erkenning situeert zich op drie niveaus, namelijk
erkenning van het subjectieve ziektegevoel (illness), erkennen van de
klachten van de patient (disease) en als laatste het erkennen van het
dysfunctioneren van de patient (disability). Dit dysfunctioneren kan
aanleiding geven tot arbeidsongeschiktheid. [49]

De erkenning van het CVS in Belgie houdt in: 'erkenning en financiering van
referentiecentra voor CVS en de aanpassing van het systeem van ziekte-
uitkering door de mogelijkheid van deeltijdse arbeidsongeschiktheid. [59]
Door erkennen van CVS zal het beeld dat de buitenwereld heeft ten aanzien
van het CVS misschien veranderen. Mensen met CVS zullen minder negatief
bekeken worden, op minder ontkenning stuiten. Dit zal zowel ten goede komen
aan de patienten als aan het onderzoek. Onderzoeken worden dan misschien
beter gefinancierd en er zal verder werk kunnen gemaakt worden van erkende
centra.


Dankwoord
---------

Graag zou ik mijn ouders willen bedanken die mij de afgelopen vier jaar
bijstonden. Zij zorgden ervoor dat ik zorgeloos doorheen deze vierjaren kon
komen.

Mijn speciale dank gaat uit naar Dr. S. Rimbaut voor zijn rol als promotor
en Mevr. C. De Vinck voor haar rol als co-promotor. Hun opmerkingen en
kritische geest hebben mij geholpen bij het opmaken van mijn scriptie.

Ook zou ik de mensen van het interventiedomein 'wetenschappelijk onderzoek'
van de Arteveldehogeschool willen bedanken voor de hulp die ze mij geboden
hebben bij het verwezenlijken van mijn eindwerk.

Tenslotte wens ik ook alle mensen te danken voor de moeite die zij
opbrachten om mijn eindwerk na te lezen en te corrigeren.

Ondergetekende draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor
dit eindwerk.


Veronique Pringels
Gent, mei 2002



LITERATUURLIJST
----------------

ALBERTS, M., SMETS, E.M.A., VERCOULEN, J.H.M.M., GARSSEN, B.,
BLEIJENBERG, G., 1995.
Verkorte vermoeidheidsvragenlijst:
een praktisch hulpmiddel bij het scoren van vermoeidheid.
Ned. Tijdschr. Geneesk.. 1997 (31) 1526-1530.

AUSTIN, J.H.,
Zen and brain. United States of America,
The M.I.T.-press, 1999, 150blz..

BAZELMANS, E., VERCOULEN, J.H.M.M., GALAMA, J.M.D.,
VAN WEEL, J.W.M., BLEIJENBERG, G., 1997.
Prevalentie van het chronische-vermoeidheidssyndroom
en het primaire fibromyalgiesyndroom in Nederland.
Ned. Tijdschr. Geneeskd.. 1997 (31) 1520-1525.

BERENDS, G.M., PEETERS, M.F., LEPOUTRE, J.M.M.,
VAN LIEBERGEN, F.J.H.M., KURSTJENS, R.M.A., KOOLEN, M.I., 1998.
Het chronisch vermoeidheidssyndroom;
is er verband met het Epstein-barr-virus?
Ned. Tijdschr. Geneeskd..1998 (19) 874-878.

BLACKWOOD, S.K., MACHALE, S.M., POWER, M.J.,
GOODWIN, G.M., LAWRIE, S.M., 1998.
Effects of exercise on cognitive and motor function
in chronic fatigue syndrome and depression.
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998 (65) 541-546.

BLEYENBERG, G., BAZELMANS, E., PRINS, T.,
Chronisch vermoeidheidsyndroom.
Houten, Bohn Sfaffleu Van Loghum, 2001, 106 blz.

BONNER, D., RON, M., CHALDER, T., BUTLER, S., WESSELY, S., 1994.
Chronic fatigue syndrome a follow up study.
J. Neural. Neurosur. Psych.. 1994 (57) 617-62 1.

CHALDER, T., BERELOWITZ, G., PAWLIKOWSKA, T., WATTS, L.,
WESSELY, S., WRIGHT, D., WALLACE, E.P., 1993.
Development of fatigue scale.
J. Psychosom. Res.. Vol. 37 (2) 147-153.

CHRISTODOULOU, C., DELUCA, J., LANGE, G., JOHNSON, S.K.,
SISTO, S.A., KORN, L., NATELSON, B.H., 1997.
Relation between neuropsychological impairment and functional
disability in patients with the chronic fatigue syndrome.
J. Neurol. Neurosura. Psychiatry. 1998 (64) 431-434.

0CLEARE, A.J., HEAP, E., MALHI, G.S., WESSLY, S., O'KEANE,
V., MIELL, J., 1999.
Low-dose of hydrocortisone in chronic fatigue syndrome:
a randomised crossover trial.
Lancet. Vol. 353 (6) 455-458.

COPE, H., DAVID, A. S., 1996.
Neuroimaging in the chronic fatigue syndrome.
J. Neurol. Neurosura. Psychiatry. 1996 (60) 471-473.

COPE, H., DAVID, A. S., PELOSI, A., MANN, A., 1994.
Predictors of chronic 'postviral' fatigue.
Lancet. Vol. 344 (24) 864-868.

COX, I.M., CANTELL, M.L., e.a., 1991.
Red blood cell magnesium and chronic fatigue syndrome.
Lancet. 1991. (337) 757-760.

DEALE, A., CHALDER, T., MARKS, I., WESSELY, S., 1997.
Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome:
A randomised control trial.
Am. J. Psychiatry. 1997 (154) 408-414.

DEALE, A., CHALDER, T., WESSELY, S., 1998.
Illness beliefs and treatment outcome in chronic fatigue syndrome.
J. Psvchosom. Res.. Vol. 45 (1) 77-83.

DE JONG, L.W.A.M., PRINS, J.B., FISELIER, R.H.J.
W., WEEMANS, C.M.R., MEIYER-VAN DEN BERGH, E.M.M., BLEIJENBER, G.,1997.
Het chronisch vermoeidheidssyndroom bij jongeren.
Ned.Tijdschr.Geneeskd.. 1997 (2) 1513-1516.

DE MEIRLEIR, K., BISBAL, C., CAMPINE, I.,
DE BECKER, P., SALEHZADA, T., DEMETTRE, E., LEBLEU, B., 2000.
A 37kDa 2-5 A binding protein as a potential biochemical marker
for chronic fatigue syndrome.
Am. J. Med.. Vol. 108 99-105.

DE RIJK, A.E., SCHEURS, K.M.G., BENSING, J.M., 1999.
What is behind 'I'm so tired'?
Fatigue experience and their relations to the quality and quantity
of external stimulation.
J. Psychosom Res., Res. Vol 47 (6) 509-523

ELLIOTT, H., 1999.
Use of informal care among people with prolonged fatigue:
a review of the literature.
Brit. J. Gen. Pract.. 1999. (49) 131-134.

FRY, A.M., MARTIN, M.A. 1996.
Fatigue in the chronic fatigue syndrome: a cognitive phenomenon?
J. Psvchosom. Res.. Vol. 41 (5) 415-426.

FUKUDA,K., STRAUS, S.E., HICKIE, I., FRANZCQ, M.D.,
SHARPE, M.C., DOBBINS, J.G., KOMAROFF, A.,1994.
The chronic fatigue syndrome:
A comprehensive approach to its definition and study.
Ann.Intern.Med.. 1994 (121) 953-959.

HALL, C.M., BRODY, T.L.,
Therapeutic exercis. moving toward function.
United States of America, Lippincott Williams and Wilkins, 1998, 707 blz.

HOLMES, G.P., e.a., 1988.
Chronic fatifue syndrome: a working case defenition.
Ann. Intern. Med.. 1988 (108) 387-389.

KOMAROFF, A.L., 2000.
The biology of the chronic fatigue syndrome.
Am. J. Med.. Vol. 108 169- 171.

KOMAROFF, A.L., FAGIOLI, L.R., GEIGER, A.M., DOOLITTLE, T.H.,
LEE, J., KORNISH, R.J., GLEIT,M.A., GUERRIERO, R.T.,1994.
An examination of the working case definition of chronic fatigue syndrome.
Am.J.Med.. Vol. 1000 56-64.

LEVINE, P.H., 1998.
What we know about chronic fatigue syndrome and its
relevance to the practicing physician.
Am.J.Med.. 1998 (105) 100S-103S.

MARLIN, R.G., ANCHEL, H., GILBSON, J.C., GOLDBERG, W.M., SWINTON, M., 1998.
An evaluation of multidisciplinary interyention for
chronic fatigue syndrome with long-term folluw-up, and a comparison
with untreated controls.
Am. J. Med.. Vol. 105 (28) 110S-114S.

MCCULLY, K.K., SISTO, S.A., NATELSON, B.H., 1996.
Use of exercise for treatment of chronic fatigue syndrome.
Sports Med.. 1996 (1) 35-48.

MCKENZIE, R., O'FALLON, A., DALE, J., DEMITRACK, M.,
SHARMA, G., DELORIA, M., GARCIA-BORREGUERO, D., BLACKWELDER, W.,
STRAUS, S.E., 1998.
Low-dose hydrocortisone for treatment of chronic fatigue syndrome,
A randomized controlled trial.
JAMA. Vol. 280 ( 12 ) 1061-1066.

MES, C.A.J., VAN HARTEN, W.H., 2000.
Kwaliteit van leven en het chronisch vermoeidheidssyndroom.
Tijdschr. Gezondheidswetenschappen. 2000 (78) 161-164.

MICHIELSEN, W., VAN MOFFAERT, M., 1991.
Het chronisch vermoeidheidssyndroom, een psychosomatische visie.
Tijdschr.Voor Geneeskunde.1991 (21) 1425-1430.

MORRISS, R.K., WEARDEN, A.J., BATTERSBY, L., 1997.
The relation of sleep difficulties to fatigue,
mood ans disability in chronic fatigue syndrome.
J. Psychosom. Res.. Vol. 42 (6) 597-605.

NEERINCKX, E., VAN HOUDENHOVE, B., 1999.
Het chronisch vermoeidheidssyndroom anno 1999:
een terugblik en een perspectief.
Tijdschr. Geneeskd.. 1999 (24) 1726-1731.

NORM, A., HANSON, B.,
Aquatic exercise theraov.
United States of America, Saunders Company, 1996, 320 blz.

PRINS, J.B., BLEIJENBERG, G., BAZELMANS, E., ELVING, L.D., DE BOO, T.M.,
SEVERENS, J.L., VAN DER WILT, G.J.,
SPINHOVEN, P., VAN DER MEER, J.W.M., 2001.
Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome:
a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2001 (357) 841-847.

REID,S., CHALDER, T., CLEARE, A., HOTOPF, M., WESSELY, S., 2000.
Extracts from 'Clinical Evidence' Chronic fatigue syndrome.
BMJ. Vol. 320 292-296.

RUSSO, J., KATON, W., CLARK, M., KITH, P., SINTAY, M., BUCHWALD, D., 1998.
Longitudinal changes associated with improvement in chronic fatigue patients.
J. Psvchosom. Res.. Vol.45 (1) 67-76.

SEELIG, M., 1998.
Review and hypothesis: might patients with the chronic fatigue syndrome
have latent tetany of magnesium deficiency.
J. Chron. Fatigue Synd.. Vol. 4 (2) 77-108.

SHARPE, M., 1998.
Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome:
efficacy and implications.
Am.J.Med.. Vol. 105 (3A) 104S-108S.

SHARPE, M., HAWTON, K., SIMKIN, S., SURAWY, C., HACKEMANN, A.,
KLIMES, I., PETO, T., WARRELL, D., SEAGROATT, V., 1996.
Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome:
a randomised controlled trial.
BMJ. Vol. 32 (312) 22-26.

SHARPIRO, C.M., 1998.
Fatigue: how many types and how common?
J. Psvchosom. Res.. Vol. 45 (1) 1-3.

SMETS, E.M.A., GARSSEN, B., BONKE, B., VERCOULEN, J.H.M.M.,
DE HAES, J.C.J.M., 1995.
Het vaststellen van vermoeidheid:
de mutlidimensionele vermoeidheidsindex (MVI).
Gedrag en gezondheid. 1995 (23) 79-85.

SOETE, M.
Cursus thermotherapie/Hydrotherapie.
Niet-gepubliceerde cursus, Gent, Hogeschool Vesalius,
departement gezondheidszorg, afdeling fysische behandelingen - optie
kinesitherapie, 1998, 133 blz.

TERMAN, M., LEVINE, S.M., TERMAN, IS., DOHERTY, S., 1998.
ChronIc fatigue syndrome and seasonal affective disorder:
comorbidity, diagnostic overlap, and implications for treatment.
Am.J. Med.. Vol. 105 (28) 11SS-123S.

VANDERSTRAETEN, G.,
Fysische geneeskunde en revalidatie.
Niet-gepubliceerde cursus, Gent, RUG-Faculteit van de geneeskunde, 418 blz.

VANTHUYNE, S., VAN HOUDENHOVE, B., 1999.
De Rnase-test en ampligen behandeling voor
het chronisch vermoeidheidssyndroom: mythen en feiten.
Tijdschr. Geneeskd.. 1999 (24) 55-60.

VAN DER MEER, J.W.M, ELVING, L.D., 1997.
Moe met drieentwintig oe's.
Ned. Tijdschr. Geneeskd.. 1997 (31) 1505-1509.

VAN GOOL, M., BOSSCHER, R., 2000.
Chronisch vermoeidheidssyndroom: de betekenis van lichamelijke activiteit.
Bewegen en hulpverlening. 2000 (17) 15-41.

VAN HOUDENHOVE, B., VANTHUYNE, S., NEERINCKX, E., VANDEN WYNGAERT, M., 1999.
Moet het chronische-vermoeidheidssyndroom erkend worden?
Tijdschr. Geneesk

  Ga terug