Voeding en adolescente CVS-patienten
------------------------------------

Door Lien Sergooris
Scriptie ingediend voor het behalen van
het diploma van
Gegradueerde in Voedings- en Dieetkunde


Academiejaar 2002-2003 KHLeuven
Promotor : Dokter Bettina Worth
Copromotor: Yannick Goegebeur
Copromotor: Simonne Wilmssen

Inhoudsopgave

Inleiding

Hoofdstuk I: Chronisch vermoeidheidssyndroom, een nadere toelichting
1.1 Definitie en criteria
1.2 Oorzaken
1.3 Voorkomen
1.4 Diagnose
1.5 Behandeling
1.6 De gevolgen en moeilijkheden voor de patient

Hoofdstuk II: Voeding en adolescentie

1 De eetgewoonten van adolescenten
2. Studies naar de eetgewoonten

Hoofdstuk III: Voeding en jonge CVS-patienten

1. Onderzoek naar de eetgewoonten van jonge CVS-patienten
2. Vergelijking met de literatuur
3. De verschillen in eetgewoonten bij adolescenten en jonge CVS-patienten


Hoofdstuk IV: Mogelijke nutritionele invloeden bij CVS

1. Inleiding
2. Patientgebonden symptomen
3. Voedingsinterventies
4. Praktische raadgevingen en aanbevelingen aan de patient

Hoofdstuk V: Conclusie

1. Algemeen gezonde voeding
2. Aanbevelingen voor adolescenten
3. Eventuele aanpassingen voor jonge CVS-patienten

Literatuurlijst

Hoofdstuk VI: Bijlagen

Inleiding


' Mijn kind is moe...'

'Mama, ik kan niet meer, ik ben uitgeput...'

'Je kind is chronisch vermoeid, mevrouw...'

Steeds meer ouders krijgen deze diagnose te horen wanneer ze met hun
vermoeide kind naar de huisarts stappen. Velen weten niet wat hen te wachten
staat, of wat het allemaal concreet betekent. Hoe ga je ermee om? Welke
behandeling kan er gevolgd worden? Moet er medicatie gehaald worden bij de
apotheker? Of is het gewoon allemaal uitzichtloos?

Veel vragen... en jammer genoeg zijn er nog maar weinig antwoorden klaar.
Chronische vermoeidheid bestaat al lang, maar er is nog maar weinig over
gekend. Onderzoekers zitten vaak met de handen in het haar. Ook psychologen
en specialisten staan voor een raadsel. Of moet het misschien toch allemaal
niet zo ver gezocht worden?

Zou er een remedie bestaan? Zouden voeding en eetgewoonten er misschien een
invloed op hebben?

Ik heb getracht iets meer te weten te komen over het chronisch
vermoeidheidssyndroom en wil jullie dit graag meegeven.


'Fatigue is the Central Afrique of medicine,
an unexplored territory which
few men enter'
(Beard, 1869)


Dankwoord
---------

Eerst en vooral zou ik graag mijn ouders en broer bedanken voor de grote
steun die ze me de voorbije jaren gegeven hebben om dit tot een goed einde
te brengen. Dankzij hen ben ik erin geslaagd om hier nu dit werk af te
leveren.

Ik wil Dokter Bettina Wurth bedanken voor haar informatie en kennis om dit
eindwerk op te bouwen en af te werken.

Graag dank ik ook Yannick Goegebeur. Zij heeft me van in het begin
bijgestaan en me ongelofelijk geholpen, waarvoor een grote dank.

Ook alle mensen van het Zeepreventorium in De Haan die me hebben bijgestaan
en me in mijn onderzoek gesteund en geholpen hebben, dank u wel.

De zes CVS-patienten, die ik in het Zeepreventorium heb kunnen volgen, wil
ik ook bedanken voor het invullen van de anamneses en de medewerking in mijn
onderzoek.

En laatst wil ik Mevrouw Simonne wilmssen bedanken voor het nalezen van mijn
eindwerk en voor de hulp bij de opbouw.


Hoofdstuk I: Chronisch vermoeidheidssyndroom, een nadere toelichting
--------------------------------------------------------------------

1.1 Definitie en criteria
---------------------------

Chronisch vermoeidheidssyndroom of CVS is geen ziekte, maar aan syndroom.
Een syndroom wordt gedefinieerd als een klinisch beeld waarvan de oorzaak
onduidelijk is en de effectieve mechanismen of ziekteverwekker onbekend zijn.

In 1988 werd de term chronische vermoeidheid voor het eerst gedefinieerd
door een officiele instantie. Toen werd gezegd dat een patient gedurende
zes maanden constant vermoeid moest zijn, intolerant voor inspanningen,
geplaagd met geheugenstoornissen en concentratieproblemen, keelpijn,
opgezette klieren in de hals, spierpijn, spierzwakte en emotionele
labiliteit. In 1994 heeft het Center for Disease Control [1] de definitie
aangepast en sindsdien spreekt men van CVS als een klinisch geevalueerde,
lichamelijke onverklaarde aanhoudende of terugkerende chronische
vermoeidheid (langer dan zes maanden), die niet het resultaat is van
voortdurende inspanning, geen nieuw of duidelijk begin heeft, niet
aanzienlijk verbetert door rust en heeft geleid tot een forse afname van
het functioneren. Bijkomend moeten ook minstens vier van de volgende
symptomen voorkomen: geheugen- of concentratieproblemen, keelpijn, gevoelige
hals- en okselklieren, spierpijn of gewrichtspijn zonder zwelling of
roodheid, hoofdpijn, niet herstellende slaap en algemene malaise na
inspanning. [2] Anderzijds zijn er enkele exclusiecriteria of aandoeningen
die moeten uitgeschakeld worden. Men denkt hier aan elke actieve of
voorafgaande medische toestand die de aanwezigheid van chronische
vermoeidheid kan verklaren, melancholische depressie, bipolaire affectieve
stoornissen, psychotische stoornissen, dementia, anorexia of boulimia
nervosa, misbruik van alcohol of elke andere substantie en ernstige obesitas.


[1] Center for Disease Control: CDC
[2] Literatuurlijst 12


1.2 Oorzaken
------------

Er is geen eenduidige verklaring voor de oorzaak van CVS. Meerdere
wetenschappelijke onderzoeken hebben tot nu toe tot zeer uiteenlopende
gegevens en hypothesen geleid.

Sommige artsen en onderzoekers spraken van een multifactoriele aandoening.
Dit betekent dat een complex van factoren da ziekte uitlokt, niet 1 oorzaak
maar een samengaan van verschillende elementen bepalen het ziektebeeld. Zo
kunnen bepaalde virussen, gisten, schimmals, parasieten en bacterien zorgen
voor een voedselovergevoeligheid of -intolerantie. Bij voedselovergevoeligheid
reageert het lichaam op voedingsmiddelen. De klachten zijn zeer uiteenlopend
en per persoon verschillend. Hierbij kunt u denken aan huidklachten zoals
eczeem, zwellingen, jeuk en uitslag, maagdarmklachten zoals buikpijn, braken,
diarree of juist verstopping, luchtwegklachten zoals loopneus, hoesten en
mogelijk ook hoofdpijn en migraine. Dit gaat op zijn beurt leiden tot een
verzwakking van het immuunsysteem. Hierdoor gaat men opnieuw gevoeliger
worden voor infecties. Dit alles zorgt voor een zo grote belasting van het
lichaam, dat ar een chronische vermoeidheid ontstaat. Het hele complex van
factoren moet aangepakt worden en de draagkracht van het lichaam moet
versterkt worden.

Anderen zijn van mening dat er psychische en psychosociale oorzaken
meespelen. Vooral stress is het sleutelwoord. Stress verwijst enerzijds naar
een actuele of potentiele bedreiging van ons lichamelijk of psychisch
evenwicht. Anderzijds verwijst stress naar de psychologische en fysiologische
processen die worden geactiveerd om het evenwicht te behouden of te
herstellen. Onder meer adrenaline en cortisol zorgen ervoor dat dit
evenwicht bewaard blijft, via regelende effecten op het immuunsysteem,
herstelprocessen, pijnmechanismen, slaap-waak-ritme, gemoedstoestand, enz.

Men zou CVS krijgen door een aantal uitlokkende factoren, als virale
infecties, fysieke traumata, operatieve ingrepen, slaapstoornissen,
zwangerschap, negatieve gebeurtenissen en psychische traumata. Deze mensen
zouden al een zekere kwetsbaarheid hebben, als gevolg van een overactieve
levensstijl, slechte start in het leven of genetische bepaling misschien.
En als laatste spelen de onderhoudende factoren een rol. Hierbij denken we
aan fysieke conditionering, bijkomende depressie of angst, slaapstoornissen,
foutieve opvattingen over CVS, periodische overactiviteit,...

Volgens pathogenetisch onderzoek zouden CVS-patienten een hypo-reactivitait
van da HPA-as [3] hebben, een lichte immuunactivatie en abnormale cytokine
productie. Dit zou leiden tot een griepachtig gevoel, concentratiestoornissen
en pijnovergevoeligheid.
Voorlopig bestaan hieromtrent twee hypothesen:

1. Uitlokkende factoren -> ontregeling stresshormonen -> ontregeling
immuunsysteem,
etc.
2. Uitlokkende factoren -> ontregeling immuunsysteem -> ontregeling
stresshormonen,
etc. [4]


Toch kan men na verschillende onderzoeken stellen dat er bij veel mensen
hetzelfde mechanisme wordt gezien. Namelijk een verborgen infectie in de
hoofdrol die aanleiding geeft tot verschillende ziekteverschijnselen. Mede
zou een niet-infectieuze component zoals een uitputtende echtscheiding,
verbouwingswerken mat abnormaal fysieke activiteiten of extreme stress
zorgen voor een ontregeling van de immuniteit. Het gaat hier dus in principe
niet om oorzaken, maar wel om voorbeschikkende factoren. Wanneer het
immuunstelsel niet voldoende tijd krijgt om te recupereren, kunnen een
aantal opportunistische infecties de kop opsteken. In normale omstandigheden
bij gezonde personen zouden deze infecties geen ziekte verwekken, maar in
toestand van een ontregelde immuniteit kan dit wel. Dit leidt tot een
vicieuze cirkel.

Er bestaan hypothesen rond een blootstelling aan hoge dosissen toxines,
milieufactoren e.d. Zo wordt ook het Golfoorlogsyndroom gelinkt aan de
symptomen van CVS. Hiervoor worden verschillende oorzaken gegeven:

* een langdurige blootstelling aan toxines, pesticides, insecticides,
uranium e.d.
* De militairen kregen een groot aantal varschillende vaccinaties
* Post-traumatische stress

Nog mensen zijn van mening dat milieufactoren een rol kunnen spelen bij de
ziektetoestand van CVS.

In de lever worden giftige stoffen afgebroken en onschadelijk gemaakt door
speciale enzymstelsels. Bij onvoldoende afbraak (en werking van de lever
dus) ontstaan er onvolledig afgebroken giftige metabolieten in de vorm van
vrije radicalen. Deze vrije radicalen zouden een rol spelen bij bepaalde
hartziekten en kankers. Ze veroorzaken schade aan het organisme, tenzij ze
in normale omstandigheden door een goed functionerend organisme worden
geinactiveerd door anti-oxidanten zoals vitamine A, E, C, carotanoiden en
flavonoiden [5]. Deze anti-oxidantia zorgen voor een vertraging of
afremming van de oxidatiesnelheid van een voor oxidatia gevoelige stof.

[3] HPA-as: hypothalamus-hypofyse-bijnierschors
[4] CVS, hype, wetenschap en uitdaging, B. Van Houdenhove, 09/12/02
[5] Flavonoiden: vitamine-achtige stoffen die onder andere voorkomen
in groenten, fruit, rode wijn, thee en koffie

Wanneer dit niet gebeurt en er een opstapeling is van vrije radicalan in de
lever, raken de celmembranen met hun actieve transportfuncties en
mitochondrien beschadigd. Deze overmaat aan vrije radicalen zou bevorderd
worden door een grotere blootstelling aan schadelijke milieufactoren. Het
milieu met zijn toxische stoffen en andere factoren zoals lawaai en straling
zou een extra belasting vormen voor het lichaam, waardoor dit overgevoelig
wordt en minder snel hersteld. Als hier nu een onschuldig virus (herpesvirus,
Epstein-Barr virus, darmvirussen,...) de kop opsteekt, kunnen er
CVS-symptomen ontstaan. [6]

Volgens sommigen zouden virussen een uitlokkende factor zijn en geen oorzaak.
Wanneer een cel aangetast wordt door een virus, zorgt, in gezonde
omstandigheden, onze immuniteit voor een herstel. Ons immuunstelsel wordt
daarbij geholpen door IGF-1 (insuline-lika-growth factor 1). Deze factor
werkt, in de celwand, in op de IGF-1 receptor, die op zijn beurt zorgt voor
groei en voor het metabolisme van de cel. Men stelt nu bij veel CVS-patienten
een daling van da IGF-1 vast, wat dus kan leiden tot een vermindering in de
immuunrespons. een lage IGF-1 zorgt voor mindere stimulatie in de cel
hetgeen o.a. da vermoeidheidsklachten bij de patienten kan verklaren.

Er is een vermoeden dat het chronisch vermoeidheidssyndroom genetisch
overdraagbaar is. Het treft soms verschillende personen in 1 gezin. Maar er
is geen volledige zekerheid. Wel kan men stellen dat het niet besmettelijk
is of overdraagbaar via fysiek contact.

1.3 Voorkomen
---------------

CVS is geen nieuwe ziekte. In 1750 schreef Sir Richard Manningham al over
een ziekte, met de symptomen van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Hij
noemde deze ziekte 'Little Fever'. Later worden dezelfde symptomen steeds
met een andere naam beschreven, zoals fibromyalgie, ME (myalgische
encefalomyelitis), postviraal syndroom, enz. In het algemeen zouden zo een
4 a 5 mensen op 1000 aan CVS lijden, wat op dit moment overeenkomt met zo
een 15 000 tot 20 000 mensen in Belgie [8]. Uit studies en onderzoeken kan
men vaststellen dat meer vrouwen (x3) dan mannen de ziekte krijgen en dat
CVS de laatste jaren ook steeds meer voorkomt bij kinderen en jongeren. Dit
is een verontrustende evolutie die een dringende aanpak vereist.


[6] Literatuurlijst 4
[7] Literatuurlijst 2
[8] afgeleid uit onderzoeken in Nederland (cfr. 'CVS, hype, wetenschap
en uitdaging', B. Van Houdenhove, 09/12/02)


1.4 Diagnose
------------

Vermoeidheid is een frequente klacht die heel vaak gehoord wordt in de
dokterspraktijk. Hier is het dan heel belangrijk om er enerzijds de echte
CVS-patienten uit te halen, anderzijds de patienten met een onderliggende
ziekte en de idiopatische CVS-patienten. Idiopatische CVS-patienten zijn
deze mensen die niet voldoen aan de criteria opgesteld door CDC, maar wel
lijden aan een chronische vermoeidheid welke niet verklaard kan worden door
een onderliggende aandoening. Eerst moeten namelijk andere aandoeningen die
aanleiding kunnen geven tot chronische vermoeidheid worden uitgeschakeld.
Men denkt hier aan bloedarmoede, ijzertekort, schildklierafwijkingen,
auto-immuunziekten, bepaalde infecties, andere endocrinologische [9]
afwijkingen en maligniteiten [10].

Eerst gebeurt er een algemeen klinisch onderzoek van bloeddruk, hart en
longen. Vervolgens wordt een bloedonderzoek gedaan. Af en toe wordt er ook
nog een ontlastingsonderzoek verricht, om infecties mat parasieten, gisten,
schimmels en bacterien op te sporen.

Eventuele voedselintolerantie en allergie worden achterhaald d.m.v. een
neutrofielentest [11]. Hierbij gaat men een druppel bloed van de patient
samenbrengen met een druppel voedselconcentraat. Een verandering in het
aantal neutrofielen, of witte bloedcellen, zou een zeer goede indicatie zijn
voor de aanwezigheid van voedselovergevoeligheid. Veel CVS-patienten lijden
zonder het al dan niet te beseffen aan een voedselovergevoeligheid.

Onderzoek van R Nasa L-enzyme. Dit is een opsporing van een eiwitafwijking
die bij CVS-patienten wordt vastgesteld. In normale vorm maakt dit enzyme
deel uit van het natuurlijk verdedigingsmechanisme tegen virussen. In deze
afwijkende vorm is het enzyme overactief en valt het niet alleen de virussen
aan, maar ook de gezonde cellen van de patient, met als gevolg dat de
werking van het lichaam verstoord wordt. De aanwezigheid van deze afwijkende
vorm van het enzyme in het bloed, zou kunnen aantonen dat iemand aan de
ziekte lijdt.

Verder zijn er nog een paar andere onderzoeken die men kan uitvoeren, zoals
een slaaponderzoek, isotopenscan van de hersenen, rontgenfoto van de
borstkas, test van spierkracht en uithoudingsvermogen, psychiatrisch
consult, enz. Voor de rest moet de patient voldoen aan de CDC Criteria 1994,
die hierboven vermeld staan. Indien hieruit dus blijkt dat de patient niet
lijdt aan een specifieke aandoening en hij voldoet aan de criteria die
opgesteld worden door CDC, kan men de diagnose CVS stellen.


[9] endocrinologie: leer van de klieren met inwendige afscheiding
[10] maligniteit: kwaadaardigheid
[11] Literatuurlijst 11


Er zijn echter ook patienten die geen onderliggende aandoeningen vertonen,
bij wie geen psychiatrische factoren meespelen en die ook niet voldoen aan
de criteria van CDC. Hier spreekt men dan van idiopatische CVS-patienten.


1.5 Behandeling
---------------

Nadat met behulp van een gesprek, lichamelijk onderzoek en diagnostische
tests een goede indruk is verkregen over de factoren die aan CVS kunnen
bijdragen wordt een behandeling opgesteld.

Wat betreft de behandeling van mensen met CVS geldt dat een goede
afwisseling van rust en activiteit (in het beginstadium vooral rust) van
het grootste belang is. Een curatieve therapie is nog steeds niet op de
markt, hoewel er wel meer en meer onderzoek naar verricht wordt. Jammer
genoeg zijn er nog niet zo veel dubbelblind [12] gerandomiseerde [13]
studies opgestart.

Er wordt heel vaak gemerkt dat mensen op zoek gaan naar de alternatieve
geneeskunde. Deze therapieen hebben echter hun werking nog niet bewezen.
Sommige patienten volgen een dieet, nl. een hypoallergeen eliminatiedieet,
aangevuld met zogenaamde orthomoleculaire [14] voedingssupplementen, zoals
vitamines, mineralen, (co)enzymen, essentiele vetzuren en aminozuren.
Deze lichaamseigen stoffen zouden voor een belangrijke verbetering kunnen
zorgen van de gezondheidstoestand indien ze in optimale dosis toegediend
worden. Ze heffen bepaalde tekorten op in het lichaam, activeren het
immuunsysteem en verhogen de energieproductie in de cellen van het lichaam.
Dit wordt echter door vele reguliere medici nog niet onderkend en erkend,
aldus dokter. J.W. Copius Peereboom.

Bij veel CVS-patienten is de hoeveelheid vetzuren in het bloed aanzienlijk
lager dan bij andere mensen. Bij een toediening van de essentiele vetzuren
linolzuur en a-linoleenzuur zou er een fikse verbetering optreden van het
immuunsysteem. Want uit deze vetzuren worden door het lichaam stoffen
aangemaakt die vitaal zijn voor het afweersysteem. Bij 85% van de patienten
geeft het product, nl. een pil o.b.v. teunisbloemolie en visolie,
vermindering van vermoeidheid en spierpijn, het bevordert het
concentratievermogen en vermindert duizeligheid. Het is echter geen garantie
om voorgoed van CVS genezen te zijn.


[12] dubbelblind: zonder medeweten van de zieke en de arts
[13] gerandomiseerde: willekeurig in groep ingedeeld
[14] orthomoleculair: de juiste moleculen in de juiste
hoeveelheden en in de juiste verhoudingen innemen


Bij sommige patienten zou er ook een verdienste zijn bij het volgen van een
ampligenkuur. Deze kuur zou de ziekte stabiliseren en zo een verdere
terugval voorkomen. Zij zou echter alleen een werking kunnen uitoefenen
wanneer er voldoende vervormd of afwijkend RNA aanwezig zou zijn. Anderzijds
is de kuur vrij duur en is er nog geen duidelijkheid of dit geneesmiddel bij
deze CVS-patienten een vooruitgang zou betekenen.

In januari 2001 meldde Professor K. De Meirleir dat er geen algemene
behandeling is voor CVS: het mechanisme zou varieren van patient tot patient,
ook al zijn de symptomen gelijkaardig. Op 23 maart 2002 verscheen er een
artikel in de kranten met het nieuws dat er twee geneesmiddelen tegen CVS op
komst zijn. Professor K. De Meirleir en Dokter P. Englebienne stelden een
test voor waarmee men CVS in het bloed kan opsporen en er zijn testen met de
geneesmiddelen lopende. Ze hopen dat deze medicatie binnen de vijf jaar op
de markt zal komen.

Als we aannemen dat een tekort aan de IGF-1 een oorzaak zou kunnen zijn,
moet hierop ingegrepen worden. Een bepaald hormonenpreparaat, nl. Acclydine
van Optipharma Maastricht, zou zowel de stimulering van het groeihormoon
releasing factor als de functie van het IGF-1 nabootsen. Dit preparaat dient
gecombineerd te worden met een aminozuurpreparaat met L-glutamine en met
voldoende koolhydraten in de voeding, daar het een zeer krachtige werking
heeft. Hierdoor zouden de patienten terug meer energie krijgen. Daarnaast
moet dan ook gezorgd worden voor een langzame conditieopbouw en een
psychische begeleiding.

Heel vaak wordt er gewerkt met de cognitieve gedragstherapie van Professor
Bleijenberg. Hier is het de bedoeling om een gestructureerd
activiteitenprogramma om de conditie weer op te bouwen, te combineren met
een training om opvattingen over de ziekte te veranderen. De patienten
moeten hun grens leren kennen en proberen deze grens te stabiliseren. Dit
doen ze door een dagboek bij te houden en te 'pacen'. Onder pacing verstaan
we een manier van omgaan met de klachten en het overgaan van een basisniveau
naar een tolerantieniveau met concrete doelstellingen. Deze behandeling zou
voor veel patienten een positieve wending betekenen in hun ziektetoestand.

Men kan algemeen stellen dat er vier grote pijlers zijn in de behandeling
of revalidatie van CVS:

- milde lichaamsbeweging;
- medicamenteuze op de klachten gerichte ondersteuning;
- mentale ondersteuning;
- gezonde voeding (er is geen specifiek dieet dat voor iedereen werkt).

Een eventuele behandeling met geneesmiddelen, meestal om de symptomen te
verminderen, is slechts een gedeelte van de behandeling. Ook de lichamelijke
vermoeidheid na inspanning, de vermindering van fysieke mogelijkheden en de
achteruitgang van de conditie vragen een aanpak. Met behulp van aangepaste
revalidatieprogramma's gaat men proberen om de patient terug te laten
functioneren in zijn dagelijks leven. Men heeft zowel aandacht voor
lichamelijke als psychische en psychosociale aspecten van het ziektebeeld.
Een verandering of aanpassing van de leefstijl is op psychologisch vlak zeer
belangrijk. Men gaat proberen 'er goed mee leren om te gaan door
cognitieve gedragstherapie'. Men gaat er samen met de patient voor zorgen
dat men hem er weer bovenop krijgt.

Er bestaat totnogtoe geen specifiek dieet voor elke CVS-patient. In het
Zeepreventorium in De Haan, werkt men met een multidisciplinaire aanpak.
Dit houdt een fysieke en psychosociale revalidatie in. Daarnaast neemt
cognitieve gedragstherapie voor jongeren, gezinsbegeleiding en
schoolbegeleiding een grote plaats in.

De behandeling is zeer intensief en gebeurt onder begeleiding van een team
dat bestaat uit een pediater, kinderpsychiater, psycholoog, kinesitherapeut,
dietist, opvoeders en maatschappelijk werker.

De dietaire werking met de CVS-patienten:

* Bij de opname wordt een zevendaagse anamnese afgenomen
* Na hun eerste weekend thuis, wordt er opnieuw een anamnese afgenomen,
nu van 2 dagen
* Er gebeurt een eventuele korte bespreking met de patient en arts
* In geval van gewichtsproblemen, tekorten of andere problemen, wordt er
opnieuw een zevendaagse anamnese afgenomen
* Twee maal per maand krijgen de jongeren kookles. Zo leren ze op een
eenvoudige manier gezond koken
* Ze krijgen educatiefjes omtrent gezonde voeding
* Individuele raadgevingen


1.6 De gevolgen en moeilijkheden voor de patient
------------------------------------------------

CVS-patienten stoten vaak op onbegrip en miskenning van hun medemensen.
Zowel in hun dichte omgeving als op vlak van tewerkstelling. Uiterlijk is de
ziekte niet te merken, maar innerlijk is het voor de patienten een ware
strijd. Buitenstaanders begrijpen het niet en hebben hun vooroordelen
snel geformuleerd.


* Doordat ze ook vaak niet meer in staat zijn om bepaalde activiteiten
te ontplooien, kunnen CVS-patienten zowel hun job als hun huishoudelijk
werk niet meer vervullen. Ze vallen zonder inkomen, kunnen niet normaal
meer functioneren en voelen zich een last voor de partner of de omgeving.
Zo ontstaan er familiale spanningen, wat het voor de patient nog
moeilijker maakt. In gezinnen waar CVS voorkomt, zijn echtscheidingen
dan ook geen uitzondering.

* Naar school gaan, lessen volgen en huiswerk maken, is meestal niet meer
of beperkt mogelijk, sporten wordt afgezegd, sociale contacten
verminderen en lichamelijke activiteit wordt nauwelijks meer ondernomen.
Hun verdere toekomstperspectief, verdere scholing en beroepsplanning
worden onzeker. Deze jongeren raken vaak sociaal geisoleerd.

* Dikwijls vinden deze patienten bij hun huisarts ook geen erkenning,
doordat deze meestal onvoldoende geinformeerd is rond CVS. Deze
patienten worden als 'profiteurs' van ons sociaal systeem bestempeld.

* De ziekte kost de patient gemiddeld tussen de 500 en 1000 euro per maand.
Vermits vele patienten geen of een zeer miniem inkomen hebben en
daarenboven nog vele andere kosten, is dit vaak niet haalbaar.

* De ziekte is nog al te vaak te weinig gekend bij sociaal-assistenten,
centra voor familiehulp, OCMW's en andere centra voor maatschappelijk
welzijn.

CVS wordt sinds kort erkend als ziekte door het RIZIV (Rijksinstituut voor
Ziekte- en Invaliditeitsuitkering). [15] Sinds 01/04/2002 kunnen mensen die
aan CVS lijden rekenen op bijhorende terugbetalingen en vergoedingen. Die
erkenning is er gekomen met de opening van het eerste CVS-referentiecentrum
in het UZ-Gasthuisberg te Leuven, waar de diagnose van CVS gesteld wordt.
Nadien zijn ook nog referentiecentra opgestart in Antwerpen, Gent en Brussel
(VUB voor jongeren).


[15] Literatuurlijst 1


Hoofdstuk II: Voeding en adolescentie
-------------------------------------

1 De eetgewoonten van adolescenten
-----------------------------------

De periode van adolescentie betekent voor vele jongeren veranderingen op
biologisch, cognitief en socio-cultureel vlak. Ze zijn heel vatbaar en
gevoelig voor veranderingen. Ze willen deel uitmaken van een groep. Ze
ondergaan verschillende gedragsveranderingen. Hierbij zijn het niet alleen
levensomstandigheden die veranderen, maar mede hierdoor ook vaak de
voedingskeuzes, dit om de behoefte aan eigenheid en autonomie te bevestigen.

De wijze waarop de adolescent zijn voedingskeuze bepaalt, hangt af van
verschillende factoren. De voedingsmiddelen moeten in de smaak vallen bij
'jongeren', hebben over het algemeen een bekende, gestandaardiseerde smaak
en zachte consistentie. De voedingsmiddelen moeten snel en gemakkelijk
kunnen worden ingeslikt, en bovendien betaalbaar zijn. Denken we hier maar
aan hamburgers, pizza's, snacks... Ook valt over het algemeen meer frisdrank
in de smaak bij jongeren dan melk en melkproducten. Hier treedt dan ook een
eerste probleem op, een te lage calciuminname. Het hoge gehalte aan fosfor
in deze soft-drinks doet een onevenwicht ontstaan in de Ca/P-verhouding.

Adolescenten schenken minder aandacht aan het tijdstip of de structuur van
maaltijden. Zo blijkt uit verschillende studies dat 1 op vijf adolescenten
nooit of bijna nooit een ontbijt neemt, terwijl ze wel 25% van hun
dagenergie halen uit tussendoortjes, die vooral bestaan uit snoep, snacks en
andere. Bij de niet-ontbijters werd vastgesteld dat ze een veel lagere
inname hebben van een aantal micronutrienten, zoals ijzer en vitamine C.
Wanneer het ontbijt wordt overgeslagen, zullen de jongeren zich in de loop
van de voormiddag minder kunnen concentreren en zullen ze dus terugvallen op
energierijke tussendoortjes. Men wijt de vermoeidheid, veroorzaakt door een
chronisch slaaptekort, aan het niet nuttigen van het ontbijt. Door de korte
middagpauzes en te weinig geld hechten jongeren ook niet veel belang meer
aan de lunch. Men slaat ze over of er wordt snel een broodje verorberd.
Tegen het vieruurtje zijn adolescenten echt wel uitgehongerd en grijpen ze
dan opnieuw naar energierijke, maar qua nutritioneel oogpunt van vrij lage
waarde, snacks.

Anderzijds is men tijdens de periode van adolescentie heel vatbaar voor
reclame en veranderingen. Daarom merken we in deze groep veel gevallen van
anorexia en overgewicht. Ontelbare vermageringskuren die niet worden
volgehouden en niet gecontroleerd zijn, komen veel voor. Dit leidt vaak tot
tekorten aan essentiele vetzuren, calcium, ijzer (vooral een probleem bij
meisjes), zink en magnesium.

Naast de slechte voedingsgewoonten van de adolescenten, merkt men ook dat er
een gebrek is aan fysieke activiteit. Men ziet een aanzienlijke toename van
de sedentariteit [16].


De eetgewoonten van adolescenten wijken dus serieus af van de huidige
Belgische voedingsaanbevelingen. Men merkt over het algemeen dat er een
hogere inname is van de eiwitten (> 15%). De inname van vetten ligt hoger
dan 30%, waarbij vooral de verzadigde vetten een groot deel bedragen. Het
koolhydraat-aandeel is dus veel te laag, vooral dan te weinig complexe
koolhydraten. Op vlak van de micronutrienten merken we aanzienlijke tekorten
aan ijzer bij de meisjes en tekorten aan calcium voor beide geslachten.
Er worden te weinig groenten (100-150g) en fruit (<100g) geconsumeerd. Ook
het vezelgehalte ligt veel te laag (<20g). Algemeen kunnen we stellen dat er
een excessieve inname is van vet, waarbij dan vooral verzadigd vet en
enkelvoudige suikers. We zien ook een gebrekkige inname van voedingsvezels
en meervoudige koolhydraten. [17]


2. Studies naar de eetgewoonten
-------------------------------

In het voorjaar van 1997 is er onderzoek gedaan naar de eetgewoonten van
341 adolescenten. 129 jongens en 212 meisjes tussen 13 en 18 jaar moesten
gedurende 7 dagen alles opschrijven wat ze aten en dronken, zowel binnen-
als buitenshuis. Dit alles werd genoteerd in een voedingsdagboekje.

Om de twee a drie dagen werden de boekjes gecontroleerd door dietisten en
werden de jongeren ondervraagd aan de hand van een kruisvraagmethode. Op die
manier konden de dietisten de inname van zowel de voedingsmiddelen als de
voedingsstoffen te weten komen.

De studie was representatief voor de totale populatie jongeren uit deze
leeftijdsgroep. Er was namelijk een evenredige vertegenwoordiging van
leerlingen uit de verschillende onderwijsnetten en uit bestaande
studierichtingen. [18]


[16] sedentariteit: een zittend leven leiden
[17] Literatuurlijst 68
[18] Literatuurlijst 66


Ook in Henegouwen is er in 1997 een onderzoek gebeurd naar de eetgewoonten
van de adolescenten, 'Observatoire de la sante'. Er werd een enquete
gehouden bij 4000 leerlingen. Ze hadden allen een leeftijd tussen 9 en
17 jaar. Door middel van deze enquete kreeg men een idee van de eetgewoonten
van de jongeren. [19]


[19] Literatuurlijst 67


Hoofdstuk III: Voeding en jonge CVS-patienten
---------------------------------------------

1. Onderzoek naar de eetgewoonten van jonge CVS-patienten
---------------------------------------------------------

Vermits ik in het Zeepreventorium van De Haan verbleef, kon ik de patienten
die daar behandeld worden voor CVS een aantal weken volgen. We hebben
4 weken een schriftelijke anamnese van de patienten afgenomen. Ze moesten
elke dag op een menu aanduiden wat en hoeveel ze gegeten hadden. Indien er
extra's werden genomen, konden ze die daar ook bij vermelden. Zo werd er een
globaal beeld verkregen van wat deze jongeren nu juist eten.

Het ging over drie jongens en drie meisjes tussen 15 en 19 jaar. Door
omstandigheden zijn er echter maar vier personen waarop ik mijn resultaten
heb kunnen baseren. Twee jongens vergaten de anamneses in te vullen of waren
te vermoeid, na een volledige dag therapie te volgen. Deze resultaten lijken
mij echter wel representatief voor een globaal beeld.
Deze anamneses werden berekend en tonen het volgende besluit.

In de week, tijdens het verblijf in het Zeepreventorium, zien we dat er een
goede inname is van de macronutrienten. De waarden komen namelijk overeen
met de Belgische aanbevelingen voor adolescenten. Ze nemen allen dagelijks
een ontbijt en krijgen minimum twee stukken fruit per dag. In het weekend,
tijdens hun verblijf thuis, zien we echter dat deze waarden helemaal
afwijken van de waarden in de week. We merken vooral een toename van vetten
en een fikse daling in de koolhydraten. Deze jongeren slapen langer uit in
het weekend en nemen vaak geen ontbijt. Ze eten geen fatsoenlijk middagmaal
en letten over het algemeen niet op een gezonde en gevarieerde voeding. De
grootste opmerking die hier kan gemaakt worden, is dat er in het weekend
heel onregelmatig gegeten wordt.

Zowel de jongens als de meisjes hebben een groot tekort aan vezel-inname.
Zo is er ook een deficiente inname van verschillende mineralen. Zoals we
kunnen zien bij het algemeen beeld van jongeren, is er bij deze adolescenten
een tekort aan calcium, ijzer en zink. Het aandeel fosfor ligt dan weer veel
hoger. Dit kunnen we verklaren door het grote verbruik van frisdranken,
welke veel fosfor bevatten. Hierdoor komt echter de Ca/P-verhouding in het
gedrang en is er een grotere kans op botontkalking op latere leeftijd. Wat
echter ook wel opvalt, is de toch wel hogere inname van melkproducten door
deze CVS-patienten. Ze zouden zich beter voelen na het eten van yoghurt of
plattekaas en drinken heel graag melk, wat niet van alle adolescenten kan
gezegd worden. Dit is dus wel een positieve wending in het Ca/P-probleem.

Bij de vitaminen zien we vooral een groot tekort aan vitamine C door een
geringe inname van groenten en fruit. Deze CVS-jongeren grijpen heel vaak
naar suikerrijke producten. Dit zou hen energie geven. Ze moeten er echter
wel op gewezen worden dat enkelvoudige koolhydraten slechts een korte
energiestoot geven en snel weer een vermoeidheidsgevoel geven.


2. Vergelijking met de literatuur
---------------------------------

Uit het onderzoek blijken vooral tekorten van ijzer, calcium en zink als
voornaamste mineralen. Op vlak van de vitaminen blijkt uit mijn onderzoek
hoofdzakelijk een deficientie te zijn aan vitamine C. In de vitamine B-groep
zijn er geen uitgesproken tekorten. Alleen zien we dat er een onvoldoende
aanbreng is van pyridoxine met de voeding. Uit de literatuur worden tekorten
beschreven (cfr. Professor K. De Meirleir). [20]


[20] Literatuurlijst 15

* Foliumzuur: bij veel CVS-patienten kan men aan deze vitamine een
deficientie vaststellen. Dit leidt tot verzwakking van de hersenfunctie
en slapeloosheid. Een bepaalde dubbel-blinde studie zag echter geen
effecten van suppletie. Hierbij werd gedurende amper 1 week dagelijks
800 ug foliumzuur intramusculair toegediend. Waarschijnlijk was de tijd
te kort om resultaten te zien. In een tweede studie, die langer duurde en
waarbij een hogere dosis werd toegediend, zag men wel resultaat. Gedurende
2-3 maanden kregen de patienten dagelijks minimum 10000 ug foliumzuur.
Men zag na deze periode dat de vermoeidheid wel degelijk verminderde.
Het verschil tussen de twee studies is de tijd en de dosis. Er is echter
geen verband ontdekt tussen de foliumzuurconcentraties in het bloed en
CVS-symptomen. Daarom wordt een suppletie enkel aangeraden bij patienten
met een aanzienlijk foliumzuurtekort. Het is echter wel aangeraden om
voedingsmiddelen te gebruiken die rijk zijn aan foliumzuur, zoals
bladgroenten, wortelen en eieren.

* Vitamine B12: Ook van dit vitamine is er een verlaagde concentratie
vastgesteld bij CVS-patienten, wat kan leiden tot vermoeidheid. Men stelt
vast dat de dosis vitamine B12, nodig om de CVS-symptomen te verbeteren,
overeenkomt met de dosis nodig om de deficientie aan het vitamine te
corrigeren. Voedingsmiddelen rijk aan vitamine B12 zijn rundvlees, kaas,
melk en melkproducten, eieren en vis.

* Andere vitaminen B: Er zijn deficienties van riboflavine, thiamine en
pyridoxine vastgesteld bij CVS-patienten. Al deze tekorten kunnen
vermoeidheid en slapeloosheid teweeg brengen. Bronnen van deze vitaminen
zijn onder andere bladgroenten, melk en melkproducten, volkoren producten,
vlees, noten, enz.

* Vitamine C: Farmaceutische dosis van dit vitamine zou een verhoogde
immuunrespons en betere antivirale werking tot gevolg hebben.
CVS-patienten zouden dus alleszins baat hebben bij een suppletie aan
vitamine C. Vitamine C is voldoende aanwezig in aardappelen, fruit,
groenten, peulvruchten...

* Magnesium: Uit studies is gebleken dat de magnesium-concentratie in het
bloed van CVS-patienten lager is. Een suppletie van 100 mg
Mg intramusculair 1 maal per week gedurende zes weken zorgde voor fikse
verbetering. De patienten hadden meer energie, minder pijn, beter
emotionele status en de magnesium concentratie in het bloed werd terug
normaal. Studies waarbij de Mg intraveneus werd toegediend bracht geen
verbetering. Dit lag waarschijnlijk aan het feit dat het getest werd op
mensen die geen deficientie aan Mg hadden.


* Natrium: De meeste CVS-patienten gebruiken weinig zout. Een te laag
gehalte aan natrium kan leiden tot hoofdpijn, vermoeidheid, slapeloosheid
en een verminderde concentratie. Men moet bij verhoging van het
zoutgehalte wel rekening houden met patienten die aan hypertensie lijden.

* Zink: De zink-concentratie in het bloed is lager bij CVS-patienten.
Dit zorgt voor een verminderde immuniteit, spierpijnen en moeheid.
Er bestaan echter geen verslagen over zink-suppletie.

* IJzer Vaak hebben CVS-patienten meer infecties en is hun behoefte aan
ijzer hierdoor verhoogd. Een te laag gehalte aan ijzer zorgt namelijk ook
voor moeheid, door de anemie of bloedarmoede.


Naast vitaminen en mineralen zijn er ook bepaalde aminozuren waarbij
deficienties te zien zijn bij deze patienten. Het gaat hier over tryptofaan,
carnitine en glutamine. Bij suppletie merkt men niet altijd een verbetering
op.

Essentiele vetzuren spelen een belangrijke rol bij virusinfecties en hebben
hun belang in de immuniteit van mensen. Verschillende prospectieve
gerandomiseerde dubbelblinde studies met essentiele vetzuren hebben
verbeteringen aangetoond bij CVS-patienten. Andere studies merken dan weer
geen verbetering op. Suppleties van essentiele vetzuren zijn niet aangeraden,
tenzij er een aanzienlijke deficientie aan een bepaald vetzuur is.


3. De verschillen in eetgewoonten bij adolescenten en jonge CVS-patienten
-------------------------------------------------------------------------

Zoals uit het bovenstaande blijkt, zijn er geen opvallende verschillen in de
eetgewoonten bij adolescenten en jonge CVS-patienten. Het enige verschil dat
kan opgemerkt worden, is de grotere inname van melkproducten door de
CVS-patienten. Hierdoor zal hun calcium-aanbreng een stuk hoger liggen, maar
ook zij halen dan nog niet de Belgische aanbevelingen voor calcium.


Hoofdstuk IV: Mogelijke nutritionele invloeden bij CVS
------------------------------------------------------

1. Inleiding
------------

De meeste CVS-patienten vertonen gelijkaardige symptomen, zoals in het
eerste hoofdstuk werd uitgelegd. Vaak zijn er ook nog atypische symptomen
die zich voordoen. Er zijn een aantal nutritionele invloeden die wel in
verband kunnen worden gebracht met de ziektetoestand van CVS. Enerzijds
worden een aantal patientgebonden symptomen besproken die met
voedingsinterventies eventueel kunnen verzacht worden. Anderzijds zijn er
een aantal voedingstherapieen of interventies die door CVS-patienten gevolgd
worden of waar veel CVS-patienten vragen rond hebben.

Aangezien er veel symptomen en klachten bij deze ziektetoestand voorkomen,
zijn er de meest voorkomende en op nutritioneel vlak belangrijke uitgehaald
en besproken. Uiteraard zouden er hier nog zeer veel andere besproken kunnen
worden, maar dat zou het onderwerp net iets te uitgebreid maken.

Aan de hand van een enquete is er getracht de werkelijke symptomen en vragen
van CVS-ers te achterhalen. Hieruit bleek dat ze inderdaad wel last hebben
van deze specifieke symptomen, maar dat ze ook vaak verkeerde ideeen omtrent
voeding en symptomen hebben, die beter opgehelderd worden.

2. Patientgebonden symptomen
----------------------------

De symptomen die hier eerst theoretisch worden beschreven, kunnen aan de
hand van voedingsinterventies verminderd worden of toch verbeterd worden.

2.1 Verzwakte immuniteit
--------------------------

Men ziet dat het immuunstelsel bij CVS-patienten verzwakt is. Daarom gaan we
kijken of we iets kunnen doen om de afweer terug op peil te krijgen. Voeding
speelt alleszins een zeer belangrijke rol in de immuniteit van ons organisme.

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat specifieke voedingssupplementen
een belangrijke invloed hebben bij een verminderde afweer van het menselijk
lichaam. Zieke personen hebben meestal een verminderde voedselintake, door
een verminderde eetlust, door moeilijke passage van het voedsel, door
smaakveranderingen en aversies en noem maar op. Daarnaast hebben ze ook een
verhoogde behoefte aan specifieke voedingsstoffen, voor de aanmaak van nieuw
weefsel, om de eventuele koorts te compenseren,...

Ons immuunsysteem is in staat om ons lichaam te beschermen tegen pathogene
bacterien en heeft anderzijds een rol als opruimer voor vreemde
celstructuren. Er kunnen twee grote types van afweermechanismen
onderscheiden worden:

* aangeboren of niet-specifieke immuniteit
* verworven of specifieke immuniteit

De aangeboren of niet-specifieke immuniteit is een weerstand die van nature
aanwezig is, zonder dat er een voorafgaand contact met een besmettend agens
heeft plaatsgevonden. Hierbij kunnen we een onderscheid maken tussen de
anatomische barrieres, zoals huid en slijmvliezen, de fysiologische
barrieres, de fagocytische barrieres en de ontstekingsbarriere.

De verworven of specifieke immuniteit kan onderverdeeld worden in actief
verworven immuniteit en passief verworven immuniteit.

De actief verworven immuniteit heeft zich bij vertebraten ontwikkeld om hen
te beschermen tegen vreemde indringers, die we antigenen noemen.

De passief verworven immuniteit is de weerstand die men verwerft dankzij de
antistoffen, afkomstig van een ander individu. De antistoffen heeft men dus
niet zelf aangemaakt. We hebben de overgeerfde immuniteit die overgedragen
wordt van moeder op kind. [21]


[21] Literatuurlijst 69


Er zijn verschillende voedingsstoffen die zorgen voor het instandhouden van
een goed functionerend immuunsysteem. Ons lichaam zal bij infectie of
metabole veranderingen bij ontstekingsreacties een beroep doen op
verschillende voedingsstoffen.

Er zijn enkele functionele aspecten van de voeding die in relatie staan met
het afweersysteem. Lopende onderzoeken suggereren dat voedingsinterventies
met zowel macro- als micronutrienten de immuunfunctie kunnen wijzigen en
in bepaalde gevallen het risico op ziekte verminderen.

Ten eerste hebben we de energie-leverantie. We hebben energie uit onze
voeding nodig voor het instandhouden van de eiwitproductie en de
celvermeerdering. deze energie halen we voornamelijk uit de koolhydraten en
de vetten die we via de voeding opnemen. In extreme omstandigheden kunnen
ook eiwitten als energiebron worden gebruikt. Een belangrijke bron voor de
colonocyten [22] zijn de korte keten vetzuren. Deze worden in het colon
geproduceerd door een microbiele fermentatie van voedingsvezel en spelen een
zeer belangrijke rol voor de bescherming en aanmaak van de mucosabarriere
van de dikke darm.

Ten tweede zorgen ook aminozuren, nucleotiden en polyamines voor de
celvermeerdering en eiwitproductie. deze polyamines worden grotendeels
aangemaakt uit arginine, een voorwaardelijk essentieel aminozuur afkomstig
van de voeding. Ze zorgen voor de groei en differentiatie van diverse cellen,
waaronder de lymfocyten. We merken dat bij personen die een infectie hebben
opgelopen, de eiwitproductie sterk is gestegen. Dit is enerzijds door de
celproliferatie, productie door de lever van complementeiwitten,
stollingsfactoren. En anderzijds door de productie van antistoffen door de
B-lymfocyten.

Tot slot hebben we de productie van eicosanoiden.
Eicosanoiden [23], die afkomstig zijn van arachidonzuur, een w-6-vetzuur,
doen dienst als actieve ontstekingsmediatoren. Eicosanoiden die ontstaan
uit eicosapentaeenzuur (EPA, w-3-vetzuur) en
dihomo-y-linoleenzuur (DGLA, w-6-vetzuur) zijn echter veel minder actief.
Bij een hoge inname van DGLA en EPA met de voeding, zal de activiteit van
de immuniteit verminderen, doordat er een verminderde productie zal zijn
van ontstekingseicosanoiden afkomstig van arachidonzuur. Er worden
therapieen voorgeschreven voor patienten waarbij het immuunsysteem dient te
worden getemperd, zoals bij allergie, auto-immuunziekten, intensive-
carepatienten. Man vindt EPA terug in hoge concentraties in visolie en
DGLA wordt na omzettingen gehaald uit bepaalde plantenolien, zoals
teunisbloemolie.


[22] colonocyten zijn cellen van de darm, die hun energie halen uit
onder andere korte keten vetzuren
[23] eicosanoiden zijn prostaglandines, prostacycline, thromboxanen
en leukotrienen


We kunnen dus besluiten dat visolien en n-3 [24] vetzuren een positieve rol
spelen bij de immuniteit. [25]

Bepaalde deficienties kunnen het afweersysteem ook ontregelen.
Enerzijds zal een tekort aan voedingsmiddelen leiden tot een verminderde
weerstand. Maar anderzijds zorgt overvoeding en een vetrijke voeding ook
voor een daling van de weerstand tegen infecties en dergelijke.

Vitaminedeficienties, waaronder dan vooral vitamines A, C, E en B6
(=pyridoxine), verhogen de incidentie van infecties. CVS-patienten hebben
er dus ook alle baat bij om voldoende groenten en fruit te eten. Eventueel
kunnen ze ook geholpen worden door vitaminepreparaten en supplementen.

Zink, vooral aanwezig in melk, vlees, noten en volkoran producten, is een
zeer belangrijk mineraal voor het instand houden van de cellulaire
immuniteit. [26]

2.2 Concentratiestoornissen
-----------------------------

We zien heel vaak dat CVS-patienten te kampen hebben met
concentratieproblemen. De voeding die we verbruiken, kan zowel een positieve
als negatieve invloed hebben op onze concentratie. De oorzaak van
concentratieproblemen ligt vaak in een daling of stilging van de
bloedsuikerspiegel. Als gevolg van zo'n daling voelen we ons moe en hebben
we meestal zin in iets zoets. [27]

De beste oplossing voor een goede concentratie is:

- een goede nachtrust
- gezonde en gevarieerde voeding
- drinken van veel water
- geen te grote inname van geraffineerde suikerproducten
- goed ontbijt nemen

Een goed ontbijt zorgt ervoor dat de fysieke en mentale prestaties bevorderd
worden en dat het concentratievermogen zal stijgen. Bij het ontwaken heeft
ons lichaam 10 tot 12 uur gevast en voelt het de behoefte om zijn
batterijen weer op te laden.


[24] N-3 vetzuren: DHA en EPA: voornaamste bronnen zijn vette vis
(makreel, zalm, haring), raapzaadolie, sojaolie en walnoten.
[25] Literatuurlijst 9
[26] Literatuurlijst 35, 55
[27] Literatuurlijst 37, 42, 52

Wanneer kinderen (en ook volwassenen trouwens) geen fatsoenlijk of helemaal
geen ontbijt nemen, zullen de schoolprestaties dalen. Er kan een verhoogd
voorkomen optreden van zwaarlijvigheid, verhoogde cholesterolwaarden in het
bloed en voedingstekorten.

Al dan niet ontbijten zou eveneens van invloed zijn op het declaratieve
geheugen dat ervoor zorgt dat opgeslagen gegevens opgeroepen en
gereproduceerd kunnen worden (=memorisatie). Het procedurele geheugen
(=conditionering, gewoonte en kennis) wordt daarentegen niet beinvloed.
Het prestatievermogen wordt niet alleen rechtstreeks beinvloed door de
aanwezigheid van glucose, maar ook onrechtstreeks via een
neurotransmittersysteem. De neurotransmitter acetylcholine namelijk heeft
een grote invloed op het geheugen. Een verhoogde glucosetoevoer, afkomstig
van een volwaardig ontbijt, stimuleert de acetylcholine-synthese. Deze
verhoogde concentratie van de neurotransmitter bevordert dus het geheugen.

Anderzijds zal eten de synthese en het vrijkomen van een aantal peptiden in
het maagdarmkanaal tot gevolg hebben. Deze peptiden noemen we de
cholecystokinines of boodschappers van de hersenen. Ze zorgen voor een
verzadigingsgevoel en hebben een positief effect op het geheugen.

Daarom is het ook belangrijk om minimum 3 keer per dag volwaardig te eten.
Zo wordt telkens onze voorraad aan glucose aangevuld en kunnen onze hersenen
optimaal blijven functioneren. Het is aangeraden om tussen je drie
hoofdmaaltijden ook nog drie tussenmaaltijden te nemen, om dezelfde redenen.
Bij deze tussendoortjes is het echter zeer belangrijk om de goede te
onderscheiden van de slechte. Het heeft geen zin om een suikerrijk
tussendoortje te consumeren. Deze brengen veel te veel enkelvoudige
koolhydraten en verzadigde vetten aan. Deze enkelvoudige suikers worden snel
opgenomen in het bloed en door de hoge concentratie ook voor een groot deel
opgeslagen onder invloed van insuline. Na een korte tijd gaat men terug nood
hebben aan glucose en heeft men weer zin in iets zoets. Het is beter om een
tussendoortje te kiezen rijk aan meervoudige koolhydraten. Deze worden eerst
afgebroken tot glucose en worden beetje bij beetje vrijgegeven. Bovendien
zijn meervoudige koolhydraten rijk aan vezels, vitaminen en mineralen.

2.3 Hypoglycemie
------------------

Een hypoglycemie ('hypo') is een te lage bloedglucosespiegel (lager dan
3.0 mmol/l), die gepaard gaat met typische klachten en verschijnselen,
zoals beven, transpireren, hoofdpijn, wazig zien, hartkloppingen,
vermoeidheid, concentratiestoornissen, duizeligheid en een hongergevoel.
Je concentratie wordt minder omdat je hersenen te weinig suiker krijgen.
Je voelt dat je snel iets zoets moet eten. Juist dat is vaak niet aan te
raden, omdat het snel iets zoets eten weer zorgt voor een snelle stijging
van het bloedsuikergehalte met een overmatige reactie van de pancreas, die
insuline [26] produceert. Er ontstaat een vicieuze cirkel.

De koolhydraten worden ingedaald naar de glycemische index (G.I.) [29].
Ons lichaam heeft vooral nood aan voedingsmiddelen met een lage glycemische
index. Ze hebben een invloed op de persoonlijke prestaties, stillen langer
de honger en hebben een positieve invloed op bepaalde aandoeningen zoals
hart- en vaatziekten, zwaarlijvigheid, diabetes, hyperlipidemie,...
Koolhydraten met een lage G.I. zorgen ervoor dat we een langere normale
bloedsuikerspiegel houden. Zo blijft er steeds of langer glucose voorhanden
voor de hersenen, wat uiteraard positief zal zijn voor onze prestaties. [30]

De lage G.I. van levensmiddelen is afhankelijk van:

- Aard van de aanwezige koolhydraten
- Aard van andere aanwezige voedingsstoffen (vetten en vezels vertragen
de absorptiesnelheid van glucose)
- Textuur van de voedingsmiddelen
- Productieproces (warmte, water,...)

2.4 Allergie
--------------

Daar CVS-ers ook vaak een allergie vertonen voor bepaalde levensmiddelen,
wordt er soms aangeraden om een hypo-allergeen dieet te volgen. Dit houdt
onder andere in dat alle producten die allergie zouden kunnen uitlokken,
vermeden en uit de voeding verbannen moeten worden. Een dergelijk eliminatie
of hypo-allergeen dieet wordt opgesteld aan de hand van de symptomen en
klachten van de patient. Dit is zeer individueel.


[28] insuline is een hormoon dat glucose vanuit het bloed in de
cellen stuurt. Het zorgt dus voor een daling van de bloedsuikerspiegel
[29] Glycemische index: de toename van de glycemie gedurende zekere periode
na het eten van een dusdanige hoeveelheid voedingsmiddelen die 50 gram
verteerbare koolhydraten bevat, relatief ten opzichte van de
oppervlakte onder de curve na het innemen van 50 gram glucose.
[30] Literatuurlijst 21, 53, 54


2.5 Zware metalen en toxische stoffen
---------------------------------------

Naar aanleiding van actuele punten gaan we hier even dieper in op de
gevolgen van zware metalen en toxische stoffen in de voeding. Vele mensen
zouden in Nederland te kampen hebben met CVS als gevolg van een
vliegtuigcrash. De oorzaak wordt gezien in een zeer hoge concentratie en
cocktail van zware metalen. Ons voedsel zou gecontamineerd kunnen worden:

- Via de bodem, kunstmest of andere agrochemische producten
- Via het milieu
- Tijdens da bewerking en verwerking van voedingsmiddelen
- Via migratie vanuit verpakkingsmaterialen

De belangrijkste zware metalen die kunnen teruggevonden worden in onze
voeding, zijn lood, cadmium en kwik. Vermits lood het enige zware metaal is
dat qua intoxicatiesymptomen overeenstemt met de symptomen van CVS, wordt
enkel lood hier verder besproken.

De symptomen van een loodintoxicatie hangen af van de dosis en de
blootstellingsduur. Bij een beginnende intoxicatie zien we vooral
vermoeidheid, een verminderde eetlust, pijnen in de gewrichten en beenderen
als voornaamste symptomen. Bij een acute of langdurige chronische
blootstelling aan lood krijgen we nog te kampen met loodkolieken of
darmkrampen.

Loodhoudend stof kan op de planten terechtkomen. deze planten worden
geconsumeerd door het vee, waardoor het vlees, de melk en de zuivelproducten
gecontamineerd zijn. Ook de dieren vertonen een loodintoxicatie, waardoor
dit snel kan opgespoord worden. Meestal blijven deze concentraties dan ook
vrij laag. Vooral plantaardige levensmiddelen, zoals (blad)groenten en fruit,
zijn de belangrijkste bron voor lood in de voeding. Door een ernstige
controle wordt deze grens ook niet overschreden. Toch wordt het aangeraden
om groenten en fruit goed te reinigen. Lood in alcoholische dranken, waarbij
dan vooral aan wijn gedacht wordt, kan wel een probleem vormen. Hier kunnen
de loodconcentraties hoog oplopen.

Dikwijls leiden deze zware metalen tot een verminderd functioneren van het
immuunstelsel en een grotere vermoeidheid. Normaal gezien zou er echter geen
probleem mogen zijn in de voeding. Zoals reeds gezegd, worden de wettelijke
normen worden haast nooit verschreden en er is dus geen reden tot
bezorgdheid. Het is dus bijna ook niet mogelijk dat er een oorzaak moet
gezocht worden bij CVS in de contaminatie van voedingsmiddelen met zware
metalen. [31]

3. Voedingsinterventies
-----------------------

Veel CVS-patienten gaan op zoek naar een therapie of voedingsinterventie die
hen er eventueel terug bovenop kan krijgen. De belangrijkste worden hier
besproken.

3.1 Anti-oxidantia
--------------------

Oxidantia of vrije radicalen, zoals O2 en NO die afkomstig zijn van
overbelasting, onevenwichtige voeding en toxische stoffen, zorgen voor de
vernietiging van binnendringende organismen en beschadigd weefsel. Maar vaak
wordt ook gezond weefsel aangetast, waardoor we ons futloos gaan voelen en
de kans op verschillende chronische ziekten verhoogd wordt. Vooral DNA,
eiwitten en onverzadigde vetzuren zijn gevoelig voor een aantasting door
vrije radicalen. Vrije radicalen zijn toxische, zeer reactieve deeltjes die
in ons menselijk lichaam voorkomen en die we in beperkte mate nodig hebben
voor ons metabolisme. Ze kunnen in ons lichaam zelf gevormd worden of van
buitenaf worden opgenomen. Goede anti-oxidantia werken hier tegen in. We
hebben lichaamseigen stoffen die als anti-oxidans optreden, zoals
ceruloplasmine, metallothionine en glutamine. We halen ook anti-oxidantia
uit onze voeding. Vitamine C, vitamine E, carotanoiden en flavonoiden zijn
de voornaamste. Ons organisme heeft bepaalde anti-oxidatieve ezymsystemen,
die Cu, Zn an Se [32] nodig hebben als cofactor. Deze vermelde stoffen
halen we dus uit onze dagelijkse voeding en zijn als het ware onmisbaar
voor een gezonde immuniteit. Het is echter niet de bedoeling om de gezonde
voeding te vervangen, maar anti-oxidantia kunnen wel als aanvulling van de
voeding gebruikt worden. [33]


[31] Literatuurlijst 44
[32] Cu: koper; Zn: zink; Se: selenium
[33] Literatuurlijst 26, 38, 46, 47, 62


3.2 Functionele voeding
-------------------------

Functional foods zijn voedingsmiddelen met een mogelijke toegevoegde waarde
voor de gezondheid of lichaamsfuncties. Voeding wordt 'functioneel' genoemd,
wanneer 'voldoende' is aangetoond dat zij naast de voedingswaarde een ander
positief effect heeft op het menselijk lichaam, waardoor zij kan helpen het
risico op ziekte te verminderen. een extra eis, die vaak aan functionele
voeding wordt gesteld, is dat zij onderdeel uitmaakt van een normaal dieet
en dat zij geproduceerd wordt als een gewoon voedingsmiddel (dus niet als
pil, capsule, of poeder). Functionele voeding is niet bedoeld om mensen te
genezen. het zou wel een rol kunnen spelen, om bepaalde ziekten te helpen
voorkomen.

Deze producten bewaren vitaminen- en mineralentekorten aan te vullen. Melk
verrijkt met extra calcium, drinkontbijten met vezels en vitaminen en
drankjes met goede bacterien voor de darmflora zijn slechts een greep uit
het groeiende aanbod. Na het succes van pro- en prebiotica neemt het belang
van producten met peptides, plantchemicalien en vetten als functionele
ingredienten de laatste jaren toe.

Probiotica zijn mono- of gemengde culturen van levende micro-organisman die,
wanneer toegepast bij mens of dier, op gunstige wijze de gezondheid van de
gastheer beinvloeden. Deze micro-organismen zijn hoofdzakelijk Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus casei en Bifidobacterium. Ze worden meestal
toegevoegd aan gefermenteerde zuivelproducten. Deze zorgen dan voor een
verhoogde lactosevertering en een herstal van de gestoorde darmflora en
darmbarriere.

Er bestaan hypothesen rond probiotica. Ze zouden de immuunrespons versterken,
vitamine B6 of pyridoxine, vitamine B12 en foliumzuur produceren, de groei
van pathogene micro-organismen inhiberen en cholesterolwaarden in het bloed
verlagen. Ze zouden anti-carcinogene eigenschappen hebben en een betere
biobeschikbaarheid geven van mineralen. Probiotica daarentegen zijn
niet-verteerbare voedingsingredienten (insuline, oligofructose,...). Ze
kunnen selectief de groei en /of activiteit van 1 of een beperkt aantal
bacterien, die kunnen bijdragen tot gezondheid van de gastheer, in de dikke
darm bevorderen. Hypothetisch zou de calcium-opname in de dikke darm
bevorderd worden en zou het risico op colonkanker verminderen. Prebiotica
zouden ook een heilzame invloed uitoefenen op da concentratie van
triglycariden in het bloed en een verhoging teweegbrengen van het
immuunsysteem. [34]


[34] Literatuurlijst 32, 58


3.3 Voedingssupplementen
--------------------------

Voedingssupplementen geven aanvulling op de voeding. Het zijn dus geen
vervangende middelen die gezonde voeding overbodig maken. In het geval van
vitamine- en mineralengebrek bij ziekte en stress vullen ze het tekort aan,
zodat het lichaam goed en gezond kan blijven functioneren. CVS-patienten
hebben vaak te kampen met vitaminen- en mineralentekorten. Symptomen van
vitaminetekort zijn: verminderde eetlust, ontstekingen in de mond,
schilferende huid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, lusteloosheid en
slapeloosheid. Heb je langere tijd te kampen met een vitaminegebrek, dan
uit zich dat in verhoogde vatbaarheid voor allerlei aandoeningen. Het
gebruik van voedingssupplementen betekent niet dat je niet meer hoeft te
letten op wat je daarnaast eet. Een gevarieerde voeding blijft het
uitgangspunt voor een gezonde basis.

3.4 Sportvoeding
------------------

Vele CVS-patienten denken baat te hebben bij het consumeren van energierijke
sportdrankjes en energierepen. Omdat hier vaak misverstanden rond ontstaan,
wordt er iets dieper op in gegaan.

De energie die we nodig hebben om te blijven functioneren, halen we uit de
voedingsmiddelen die we opnamen. Ons organisme zorgt ervoor dat we uit deze
voedingsmiddelen de nodige voedingsstoffen halen, om energie te produceren.

Deze energievrijzetting kan op 3 manieren gebeuren:


1. zuurstofsysteem (aeroob alactisch systeem)

koolhydraten
vetzuren + 02 -> ATP + CO2 + warmte
aminozuren


2. fosfaatsysteem (anaeroob alactisch systeem)

ATP -> ADP + ENERGIE
Creatine-P + ADP -> ATP


3. Melkzuursysteem (anaeroob lactisch systeem)

Glycogaan -> ATP + melkzuur

In het begin van de fysieke activiteit wordt er vooral anaeroob alactisch
energie vrijgegeven. Dit duurt echter niet lang, de capaciteit is niet zo
groot, maar de intensiteit is heel groot. Het melkzuursysteem heeft een
grotere capaciteit, maar de intensiteit is iets minder groot. Dit systeem is
op zijn maximum na een paar minuten. Het zuurstofsysteem is degene met de
grootste capaciteit. Met dit systeem kunnen we dus het langst fysieke
activiteit uitoefenen, maar op een lager intensief niveau.

Wanneer we bijvoorbeeld 1 uur gaan joggen, zullen we vooral beroep doen op
ons zuurstofsysteem. Wanneer we anderzijds een afstand van 100 m moeten
sprinten, gebruiken we ons fosfaatsysteem, omdat de intensiteit van deze
activiteit zeer hoog ligt, maar de capaciteit vrij beperkt is.

Wanneer we na een tijd van fysieke activiteit minder 02 opnemen dan we
moeten verbruiken om energie te leveren, gaat ons organisme overschakelen op
het melkzuursysteem, waarvoor we dus geen 02 nodig hebben. Dit is het
ogenblik waar de melkzuurconcentratie sterk stijgt en er hyperventilatie kan
ontstaan. Het melkzuur wordt opgeslagen in de spieren en men krijgt
spierpijn. Men moet dus proberen om deze grens niet te overschrijden.

Niet-sporters hebben geen nood aan energierijke drankjes of energierepen.
Ze bevatten teveel enkelvoudige suikers ten opzichte van de meervoudige
suikers. Het gevolg van deze enkelvoudige suikers is dat er een te snelle
stijging is van de bloedsuikerspiegel, waardoor er veel insuline vrijkomt.
Insuline zorgt ervoor dat de glucose terug in de cellen wordt gedreven en de
bloedsuikerspiegel zal dalen. Hierdoor gaat men zich vermoeid voelen en
krijgt men het gevoel nood te hebben aan suikers.

Het is vooral belangrijk een gezonde en evenwichtige voeding met voldoende
meervoudige suikers (granen, aardappelen,...) en een beperking van
enkelvoudige suikers (snoep, chocolade,...) na te streven. Daarnaast is de
aanbreng van vitaminen, mineralen en vezels uit groenten en fruit zeer
belangrijk. [35]


[35] Literatuurlijst 48, 49, 50, 63


3.5 Alternatieve eetgewoonten
-------------------------------

We weten al dat jongeren heel gevoelig zijn voor veranderingen. De media
speelt daar dan ook maar al te graag op in met een groot aanbod aan reclame.
We worden overspoeld met nieuwe therapieen en dieten, nog beter dan de
vorige. Door verschillende crisissen in ons land, gaan ook meer mensen zich
vragen stellen bij de veiligheid van de Belgische voeding. Sommigen zoeken
hun toevlucht in het vegetarisme. Zo ook jonge CVS-patienten. Ze weten niet
meer hoe ze van hun lijden kunnen verlost worden en proberen dan ook al het
nodige dat hen zou kunnen helpen. Velen hopen met een alternatieve
eetgewoonte de oplossing te vinden.

Alternatieve voeding is een verzamelnaam voor verschillende voedingswijzen
die varieren wat betreft achterliggende gedachten en in concreet
voedingsgedrag. Ze hebben enkele gemeenschappelijke kenmerken: beperken van
de consumptie van dierlijke producten en prefereren van biologisch geteelde
voedingsmiddelen, zonder gebruik van kunstmest of bestrijdingsmiddelen.
Deze verschillende voedingswijzen stellen allen ook een gelijkaardig gedrag
met bepaalde attitudes, normen en waarden. Ze wijken af van het huidige
wetenschappelijke en technische doel: 'heersen over de natuur'. Ze zien het
liever als: 'verantwoord beheer van de natuur', met de mens als een
dienende functie.

Het gamma aan alternatieve voedingswijzen is reeds sterk uitgebreid en het
aanbod wordt steeds groter. Hier worden kort de meest voorkomende besproken.

Vegetarisme
-----------

Men maakt een onderscheid tussen lacto-ovo vegetariers, die wel melk en
melkproducten consumeren en veganisten, die niets dierlijks verbruiken.
Algemeen geldt voor beiden dat producten van gedode dieren uitgesloten
zijn.

Dit gebeurt enerzijds om ethische redenen, nl. het doden en slachten van
dieren. Anderzijds zijn er de ecologische redenen, met name de verspilling
van de grondstoffen. En ten derde zijn er de gezondheidsredenen.

Ze nemen aan dat vlees overbodig en ongezond is voor de mens. Hierbij moeten
toch bepaalde vragen gesteld worden. Wanneer geen vlees wordt gegeten, kan
dit leiden tot tekorten aan ijzer en vitamine B12. Dit zou bij zwangere
vrouwen en zuigelingen tot extra problemen kunnen leiden. Door het niet eten
van vis, en mede dus minder w-3 vetzuren, kan de preventie voor hart- en
vaatziekten wegvallen, en de kans op kanker verhogen.

Veganisten gebruiken geen melk en melkproducten, waardoor zij een bijkomend
tekort ontwikkelen aan eiwitten, calcium en vitamine B2. [36]


* Andere
---------

Reformvoeding: deze voedingswijze heeft als stelling: 'Laat het natuurlijke
zo natuurlijk mogelijk zijn'. Verbruikers van de reformvoeding bewerken zo
min mogelijk hun voedsel, gebruiken geen additieven (kleur- en smaakstoffen),
conserveermiddelen en stabilisatoren en ze nuttigen geen dierlijke producten.


[36] Literatuurlijst 6, 7, 8


Doordat hun producten niet geraffineerd worden en er geen additieven worden
toegevoegd, hebben ze minder vitamineverlies en meer vezels in hun voeding.
Er worden geen nadelen voor de gezondheid ondervonden aan deze voedingswijze,
behalve dan dezelfde nadelen als het vegetarisme voor het weglaten van
vlees (vitamine B12, Fe, essentiele vetzuren).

Ecologische voeding: deze voedingswijze wordt ook wel 'duurzame voeding'
genoemd. Het is er vooral op gebaseerd om diervriendelijk te produceren,
het behoud van een vruchtbare aarde en een eerlijke verdeling van de
financiele opbrengst.

Het hangt samen met de ecologische landbouw. Deze is gebaseerd op de schijf
van vier: in het eerste en grootste deel bevinden zich de zetmeelrijke
producten, aanvullend in het tweede, maar ook nog belangrijke deel, groenten
en fruit. Minder belang wordt gehecht aan de twee overige delen. 1 voor de
eiwitrijke producten, zoals melk, ei, vis, vlees en peulvruchten. Deze groep
wordt aanzien als een aanvulling. De laatste groep zijn de vetrijke
producten en mogen slechts zeer sporadisch gebruikt worden.

Doordat ecologische voeding zo vezelrijk en rijk aan groenten en fruit is,
en weinig dierlijk vet bevat, kan men zeggen dat het een preventie is voor
verschillende ziekten, zoals hart- en vaatziekten en diabetes mellitus. Een
groot nadeel is het gebruik van volle melkproducten, waardoor men mogelijks
een teveel aan vet inneemt. Anderzijds heeft men door de lage inname van
dierlijke producten, toch nog een vrij lage vetconcentratie in het totaal.
Dit energie-tekort zou voor problemen kunnen zorgen bij zuigelingen. Ook
kunnen er spijsverteringsproblemen ontstaan bij kinderen en peuterdiarree
door het zeer hoge gehalte aan vezels.

Antroposofie: Bij deze voedingswijze is de kwaliteit van de voeding van het
grootste belang. Ook wel gelinkt aan de biologisch dynamische landbouw.

Er is geen gebruik van kunstmast en bestrijdingsmiddelen. Voor de bewaring
en bereiding prefereren aanhangers van de antroposofie een warmtebehandeling
boven diepvries. Geen gebruik van microgolf. Er worden volle, verse en
volkoren producten gegeten. Bepaalde voedingsmiddelen mogen enkel als
lekkernij worden geconsumeerd, waarvan onder andere koffie, thee, alcohol,
tabak, chocolade en snoep. Andere voedingsmiddelen moeten ten stelligste
vermeden worden, zoals kant- en klaargerechten, kunstmatige smaak-, geur-
en kleurstoffen en diepvriesproducten.

De maaltijdsamenstelling gebeurt aan de hand van de drie gebieden van een
plant (wortel, stengel, bloem). De basis bestaat uit granen en zaden. Als
aanvulling hierbij gebruikt men groenten, kruiden, fruit, volle en zure melk
en zuivel. Vlees mag niet dagelijks en moet zeker met mate geconsumeerd
worden. Ook eieren en peulvruchten zijn minder gunstig. De voeding is dus
vooral vezelrijk en bevat weinig dierlijk vet (de verhouding onverzadigd
over verzadigd is zeer positief). Maar er is algemeen een te laag vetgehalte,
tekort aan Fe en vitamine B12, een tekort aan vitamine D bij kinderen en de
voeding is te vezelrijk, wat bij kindjes voor problemen kan zorgen.

Macrobiotiek: deze voeding wordt samengesteld aan de hand van de
tegengestelden Yin en Yang. Macrobiotiekers streven naar een voeding met
evenwichtige producten, niet extreem Yin of Yang. Macrobiotiek kunnen we
onderverdelen in de klassieke en de moderne versie. De klassieke bestaat uit
volle granen (rijst), groenten, peulen, gefermenteerde producten, zeewieren
en af en toe aanvullend naoen, zaden en vis. Wat niet mag gegeten worden
zijn melk (yin), kaas en vlees (yang). Deze voedingsmiddelen zijn te
onevenwichtig. Hoe dichter de producten in evolutie bij de mens staan, hoe
ongunstiger, vandaar dat geen of weinig vlees en vis worden gebruikt.

De moderne versie laat enkele producten wel nog toe, vermits men grote
tekorten zag bij kinderen. Hier mogen meer meelspijzen en brood, meer vis
(soms vlees en gevogelte) en soms melkproducten worden ingeschakeld.
De voeding heeft een zeer laag vetgehalte en bevat veel groenten, wat zeer
gunstig is voor hart en bloedvaten.

Anderzijds is er een vitamine D- en calciumtekort, waardoor en rachitis en
zwak tandglazuur optreedt. Door het vis- en vleestekort zien we deficienties
van ijzer en vitamine B12. Teveel vezels geven darmproblemen bij het kind,
wat leidt tot een minder goede opname van diverse spoorelementen. Te weinig
vet en dierlijke eiwitten zorgen voor een tragere of mindere groei,
spierzwakte, sterke daling van het lichaamsgewicht en een vertraagde
ontwikkeling van de grove motoriek.

4. Praktische raadgevingen en aanbevelingen aan de patient
----------------------------------------------------------

Na de theoretische uitleg van de nutritionele invloeden, kunnen er een
aantal praktische adviezen gegeven worden, meer specifiek gericht naar
jongeren. Deze adviezen kunnen aan de hand van educatiefjes worden gegeven.



1. Immuniteit en voeding
------------------------

Om ons immuunstelsel op peil te houden is het zeer belangrijk om gezond en
gevarieerd te eten. Groenten en fruit zorgen voor een uitstekende aanbreng
van vitamines en mineralen. De belangrijkste vitaminen voor de immuniteit
zijn de vitamines A, E, C en pyridoxine.

Goede bronnen van:

x Vitamine A:
groene bladgroenten, boter, margarine, eidooier, kaas, lever
x Vitamine E:
groene bladgroenten, plantaardige olien, minarine, margarine,
pinda's, sojabonen, volkoren producten, broccoli, spruiten
x Vitamine C:
aardappelen, groenten, peulvruchten, fruit, tomaten
x Pyridaxine of vitamine B6:
orgaanvlees, volkoren producten, vis, peulvruchten, bananen,
gist, avocado, koolsoorten, tarwe, eieren

De belangrijkste mineralen voor onze afweer zijn zink en kopen.

Goede bronnen van:

x Zink:
vlees, oesters, eidooier, peulvruchten, noten, sesamzaad
x Koper:
lever, kreeft, krab, volkoren producten, noten

Anderzijds zijn voldoende eiwitten nodig afkomstig van melkproducten en
vlees. En ook de eicosanoiden afkomstig van de visolien mogen niet vergeten
worden.

Eventuele supplementatie van vitaminen en mineralen moet beperkt blijven.
De aanbreng van vitaminen en mineralen via de gezonde voeding wordt nog
steeds verkozen boven supplementatie.

2. Anti-oxidantia
-----------------

Het voornaamste is om oxidantia in onze voeding zo veel mogelijk te
vermijden. Het is dus ook aangeraden om voldoende antioxidantia in te nemen.
De antioxidantia halen we hoofdzakelijk uit groenten en fruit.

Goede bronnen van:

x Vitamine C:
aardappelen, groenten, peulvruchten, fruit, tomaten
x Vitamine E:
groene bladgroente, plantaardige olien, minarine,
margarine, pinda's, sojabonen, volkoren producten,
broccoli, spruiten
x B-carotenoiden:
rode groenten en donkengroene bladgroenten
x Flavonoiden:
groenten
x Koper:
lever, kreeft, krab, volkoren producten, noten
x Zink:
vlees, vis, peulvruchten, granen, noten
x Selenium:
vlees, vis, zeeproducten, granen en enkele nootsoorten

Daarnaast is het ook aangeraden om enkele levensstijlen aan te passen.
Stoppen met roken, matig omgaan met alcohol en letten op te fel zonlicht,
zijn de voornaamste.

Hier kunnen we ook weer de conclusie trekken om een gezonde en evenwichtige
voeding na te streven. Eet voldoende groenten en fruit en vermijd teveel
dierlijke vetten.

* De bereidingswijze van uw voeding speelt ook een belangrijke rol.
Want vitamine C is zeer temperatuurgevoelig en lost makkelijk op in water.
Het is dus aangeraden om dagelijks een goede portie rauwe groenten en
fruit te eten voor de aanbreng van vitamine C.

* Rijp fruit en rijpe groenten zijn veel rijker aan antioxidantia

* Kies bij voorkeur groenten en fruit van het seizoen.
Hun gehalte aan antioxidantia is maximaal an hun prijs minimaal.

Hoe ziet een ideale antioxidantia-aanbreng eruit?

x Fruit:
2-3 porties van verschillende fruitsoorten
1 appelsap + 1 sinaasappel of 3 mandarijntjes + 1 grote appel
of 1 banaan + 1 peer
x Gekookte groenten:
6-8 soeplepels gekookte groenten
3-4 roosjes bloemkool + 1 bol ajuinsoap of
4 SL banen + 2-3 stronkjes gestoofd witloof
x Rauwe groenten:
2-4 SL rauwkost
3 SL geraspte knolselder + 1 salade van tomaten
4 SL geraspte wortel, rode kool en veldsla


3. Concentratie en voeding
--------------------------

We beginnen de dag met een stevig en evenwichtig ontbijt.

* zuivelproduct: melk, yoghurt of kwark
-> zorgt voor de aanbreng van dierlijke eiwitten,
Calcium, vitamines A, B2 en D.
* granen: ontbijtgranen, brood, beschuit
-> zorgt voor de aanbreng van complexe koolhydraten,
plantaardige eiwitten, vitamines van de B-groep
en mineralen.
* Vers fruit of vruchtensap
-> is een goede bron van vitamine C en mineralen.
* Bijkomende drank (zowel koud als warm)
* Eventuele aanvullingen: boter ->vitamine A en energie
Honing/confituur -> enkelvoudige koolhydraten
Ham/kaas -> eiwitten

Wanneer we in de loop van de voormiddag een keuze moeten maken uit
verschillende tussendoortjes, maken we best een goede keuze.

--------------------------------------------------------------------------
Goede tussendoortjes Minder goede tussendoortjes
--------------------------------------------------------------------------
x Stuk fruit (appel, banaan, sinaasappel, x Alle koeken die veel vet
mango, mandarijn, aardbeien, frambozen, en enkelvoudige suikers
peer, kiwi, meloen, pompelmoes, bessen, bevatten (boterkoek, cake,...)
litchi, druiven, papaya,...) x Alle chocoladerepen (mars,
twix, snickers,bounty,
milkyway,...)
x Melkproduct (yoghurt + fruit, milkshake, x Alle zoute koekjes en chips
pudding, pap,glas melk, kwark +fruit,...) x Alle frisdrank
x Koek (sultana, balisto, granny, evergreen,
vitalinea, muaslireep,...)
--------------------------------------------------------------------------

Voor een goede concentratie is het aangeraden om over de hele dag voldoende
te drinken en voldoende meervoudige koolhydraten in te nemen.

4. Functionele voeding
----------------------

Het aanbod aan functionele voedingsmiddelen groeit steeds. Tegenwoordig
vinden we in alle supermarkten al yoghurtjes met actieve bifidus en
koekjes met fructo-oligosacchariden.

Enkele voorbeeldjes:
* Bio yoghurt met actieve bifidus
* Hagelslag met inulina (Beneo)
* Suiker met inuline
* Brood met fructo-oligosacchariden
* ......

5. Hypoglycemie
---------------

Voedingsmiddelen kunnen onderverdeeld worden naar hun G.I. een hoge
G.I. zijn vooral zetmeelachtige voedingsmiddelen, zoals aardappelen,
geraffineerde graanproducten en bananen. Een gemiddelde G.I. vinden
we vooral bij fruitsoorten, zoals appels en sinaasappels. Een lage G.I.
zijn bijvoorbeeld bladgroenten en noten.


Het is aangeraden om:
x regelmatig kleine maaltijden te gebruiken
x zo weinig mogelijk geraffineerde suikers te eten (witte kristalsuiker)
x voldoende ongeraffineerde producten te eten (vezels)
x voldoende te rusten en overmatige stress te vermijden

6. Voedingssupplementen
-----------------------

Voedingssupplementen kunnen af en toe eens ingeschakeld worden, maar we
mogen ervan uitgaan dat we via een gezonde en gevarieerde voeding voldoende
vitaminen en mineralen kunnen opnemen.
Voedingssupplementen mogen wel eens als aanvulling gebruikt worden, maar
mogen zeker geen vervanging vormen van de voeding.

7. Hypo-allergene voeding
-------------------------

Bij een hypo-allergene voeding is het zeer belangrijk om bepaalde
levensmiddelen uit de voeding te mijden.


8. Sportvoeding
---------------

Wanneer we een zware inspanning uitoefenen of intensief gaan sporten, kunnen
sportdrankjes of enengierepen wel eens nuttig zijn om ons voldoende energie
te geven. Maar we moeten ons bewust zijn van de grote hoeveelheid
enkelvoudige koolhydraten die deze energierepen bevatten.
De meeste energie kunnen wij halen uit een gezonde en gevarieerde voeding.

9. Alternatieve eetgewoonten
----------------------------

We moeten er bewust van zijn dat bij vegetariers en veganisten tekorten
kunnen optreden en deze zo goed mogelijk moeten aangevuld worden.

Bij vegetariers die geen producten van gedode dieren eten, zien we tekorten
van vit B2, vit D, vit E, calcium, ijzer en zink. Deze mineralen zorgen
al voor een groot probleem bij adolescenten in de algemene voeding, dus is
het een extra aandachtspunt om deze tekorten op te heffen.

Goede bronnen van:

x vitamine B2:
vooral eiwitrijke producten, volle granen, groene bladgroenten,
broccoli, avocado's, peulvruchten,...
x vitamine D:
verschillende koolsoorten, sinaasappel, brandnetels, gist,
tarwekiemen. Vitamine D is zeer belangrijk als een bescherming
tegen onder andere spierzwakte. We halen dit vitamine enerzijds
uit het zonlicht en anderzijds uit de voeding.
x Vitamine E:
plantaardige olien, rauwe zaden en noten, bladgroenten,
aardbeien, appelen, bananen, pinda's, peulvruchten,
ongeraffineerde graanproducten, zoete aardappelen, kool,
wortels en pastinaak
Vitamine E is zeer belangrijk voor het goed functioneren van
het immuunsysteem
x Calcium:
voile granen, ongeraffineerde graanproducten, donkere bladgroenten,
boerenkool, broccoli, mosterd en raap
Calcium is zeer belangrijk voor het functioneren van de spieren
en voor het bot.
x IJzer
bladgroenten, volle granen, peulvruchten, zaden, zeewieren, vijgen,
dadels, gedroogd fruit
x Zink:
bonen, gist, noten, volle granen, wortelen, tarwekiemen,
zonnebloempitten, bladgroenten

Veganisten die geen dierlijke producten eten, moeten zeer evenwichtig
eten en hun voeding zou best verrijkt worden met vitamine B12,
vitamine D en calcium.

In bijlage vindt u enkele makkelijke vegetarisch recepten en een
vegetarische voedingsdriehoek.


10. Zware metalen en toxische stoffen
---------------------------------------

Er is geen reden tot het weglaten van bepaalde voedingsmiddelen uit ons
eetpatroon, aangezien de wettelijke normen van bepaalde metalen in de
voeding zeker niet overschreden worden. Er is dus geen reden tot
ongerustheid.

Belangrijk is wel om voldoende groenten en fruit te eten en een gezonde
en gevarieerde voeding na te streven.


Hoofdstuk V: Conclusie
----------------------

1. Algemeen gezonde voeding
---------------------------

We kunnen besluiten uit de vorige hoofdstukken dat er geen gegronde bewijzen
zijn dat CVS in verband kan worden gebracht met een welbepaald eetpatroon of
dat er geen oorzaak moet gezocht worden in de voeding. Wel kunnen er bepaalde
symptomen optreden die een invloed uitoefenen op de voeding, zoals
hypoglycemie, allergie,... Het zou misschien wel nuttig zijn om verder
onderzoek hieromtrent te verrichten, vermits dit onderzoek vrij beperkt was.
Na verduidelijking van deze symptomen en klachten, kunnen er praktische
adviezen gegeven worden eventueel onder de vorm van educatie naar de
jongeren toe.

Het algemeen besluit is dat het toch wel zeer belangrijk is om een gezonde
en evenwichtige voeding na te streven.

De voeding is gezond en evenwichtig wanneer er een combinatie gemaakt wordt
van voedingsmiddelen uit alle vakken van de voedingsdriehoek.


De 10 spelregels voor een gezonde voeding:

1. eet gevarieerd (voedingsdriehoek)
2. let op vet (minder verzadigde vetten, meer onverzadigde vetten,
toch zijn vetten belangrijk voor de aanbreng van vetoplosbare
vitamines (A, D, E en K) en essentiele vetzuren)
3. eet volop zetmeel en vezels
4. eet volop groenten en fruit
5. houd uw gewicht op peil
6. wees zuinig met zout
7. drink veel
8. eet niet de hele dag door (niet goed voor het gebit)
9. ga hygienisch om met uw voedsel
10.lees wat er op de verpakking staat

Voeding speelt een belangrijke rol in het leven van de mens. Zij vervult
verschillende functies:

* fysiologische rol:
voeding bevat bouw-, bescherm- en brandstoffen.
-> bouwstoffen zijn nodig voor de opbouw van het lichaam,
nl. de groei en ontwikkeling van ons organisme, en
voortdurende vernieuwing van de weefsels. We vinden
ze terug in eiwitten, water en bepaalde mineralen.
-> beschermstoffen, zoals vitaminen, mineralen,
spoorelementen en voedingsvezels zorgen voor een goede
werking van ons organisme en verhogen de weerstand tegen
ziekten (spelen dus een belangrijke rol in ons immuunstelsel)
-> brandstoffen zorgen voor de energie die ons lichaam nodig
heeft om te kunnen functioneren. Enerzijds voor de levering
van inwendige arbeid, denken we aan de ademhaling,
spijsvertering, hartwerking... Anderzijds zorgt deze energie
ook voor de uitwendige arbeid. Vetten, verteerbare
koolhydraten en in bepaalde omstandigheden eiwitten zijn de
voornaamste brandstoffen die we uit onze voeding halen.

We hebben voedsel dus nodig voor de groei, herstel, energie, goede
weerstand en normaal verloop van lichaamsprocessen. De nood aan
voedingsstoffen verschilt onderling van mens tot mens, afhankelijk van
de leeftijd, lengte, gewicht, geslacht, fysieke activiteit en bijkomend,
groei, lactatie, zwangerschap.

* psycho-sociale rol: men eet omdat men het lekker vindt, het beantwoordt
aan een verlangen en omdat het een emotionele stimulans is. Anderzijds
eet men ook uit gevoel van welbehagen, zowel lichamelijk als
geestelijk. [37]

2. Aanbevelingen voor adolescenten
----------------------------------

De Belgische aanbevelingen [38]:


[37] Literatuurlijst 14
[38] Literatuurlijst 14, 41

* eiwitten: 10-15% van de totale energiebehoefte
* vetten: - verzadigde vetzuren: < 10% van de totale energiebehoefte (niet
aanbevolen)
- enkelvoudige onverzadigde vetzuren:
> 10% van de totale energiebehoefte
- meervoudig onverzadigde vetzuren:
5,3-10% van de totale energiebehoefte
(dit houdt ondermeer linolzuur en a-linoleenzuur in)
- cholesterol:
< 300 mg/dag
- n-6 vetzuren:
4-8% van de totale energiebehoefte
- n-3 vetzuren:
1,3-2% van de totale energiebehoefte
* koolhydraten:
55% van de totale energiebehoefte, bij voorkeur zetmeelhoudende
* vitaminen en mineralen
* vezels: 31-38 g per dag

3. Eventuele aanpassingen voor jonge CVS-patienten
--------------------------------------------------

Uit voorgaande hoofdstukken kunnen we besluiten dat er geen specifiek beeld
van de eetgewoonten bestaat voor CVS-patienten. We merken ook dat er geen
concrete verschillen kunnen worden aangetoond tussen het voedingspatroon
van gewone adolescenten en dat van jonge CVS-patienten. Vermits er geen
duidelijk verschil is met andere adolescenten, gelden deze aanpassingen
zowel voor CVS-patienten als voor gewone adolescenten.

Er wordt aangeraden om:
x Meer groenten en fruit te eten
x Meer zuivelproducten in te nemen om aan de calciumbehoefte te komen
x Minder enkelvoudige suikers en vetten te consumeren
x Voldoende meervoudige koolhydraten en vezels in te nemen




Samenvatting
------------

Veel CVS-patienten zien het einde van hun tunnel niet meer. Ze zijn ten
einde raad of gaan zelf op zoek. Op zoek naar een behandeling, een oplossing
voor hun probleem. Dat is dan ook de reden waarom veel CVS-patienten hun
toevlucht zoeken in alternatieve eetgewoonten. Velen gaan proberen om met
behulp van voedingssupplementen, antioxidantia... hun energie terug te
vinden. Er zijn patienten die door hun ziekte last hebben gekregen van
concentratiestoornissen, maagklachten, hypoglycemie, allergie...
Na een kort onderzoek bij een beperkte populatie van jonge CVS-patienten is
het volgende besluit gemaakt.

Er zijn geen significante verschillen in eetgewoonten tussen gewone
adolescenten en adolescente CVS-patienten. De tekorten komen in grote lijnen
overeen.

Wat hier kan gesteld worden, is dat deze jongeren nood hebben aan een
gezonde en gevarieerde voeding. Een voeding waarin natuurlijk rekening wordt
gehouden met de patient zelf en met zijn mogelijke tekorten, zowel de
tekorten die specifiek zijn voor de adolescent als de tekorten gecreeerd
door de ziektetoestand.


Literatuurlijst
----------------

1. DANIELS, T.,
RIZIV erkent CVS als ziekte, Gazet van Antwerpen, 03/04/2002
2. DE MEIRLEIR, K.,
Verborgen infecties,
Weekend Knack, 2001; 3
3. NICOLSON, et al,
Chronic mycoplasmal infections,
Biomedical Therapy 1998; vol 16, n04
4. COPIUS PEEREBOOM, JW,
Eigentijdse vergiftigingen en moeheidsziekten,
Orthos media bv
5. VAN MONTFORT, JO.,
Het chronisch vermoeidheidssyndroom: een update,
Centrum voor integrale gezondheidszorg te Maastricht, Castongs, GMPJ.
6. AN,
Wat is alternatieve voeding?
7. AN,
Vegetarische kinderen
8. AN,
www.eva-online.be, vegetarisme, 15/10/2001
9. VAN DER MEER, JB.,
Voeding en immunologie
10.AN,
Voeding bij een gestoord afweersysteem
11.AN, www.wellness.demon.co.uk,
Het chronische vermoeidheidssyndroom (M.E.),
Amsterdam Kliniek, 04/07/2002
12.AN,
Chronisch vermoeidheidssyndroom, een zoektocht,
Dienst gezondheidsvoorlichting en - opvoeding,
Landsbond der christelijke mutualiteiten, november 2000
13.AN,
www.ziekenhuis.nl,
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) ,
Digitaal ziekenhuis Nederland, 04/07/2002
14.Belgische voedingsmiddelentabel,
Nubel, derde uitgave
15.AN,
Chronic fatigue syndrome: a biological approach
16.BRUGGINK, T.M.,
Voedselovergevoeligheid 105/1,
Chemische feitelijkheden, febr. 1994
17.VAN BEERS, H.J.M.,
Chronisch vermoeidheidssyndroom,
Arts en Apotheker, 1:36-41, 1997
18.KEYSER, G., et al,
Behandeling van chronische vermoeidheid met cognitieve gedragstherapie,
Directieve Therapie, jg. 16 nr.3, 1996
19.LIEVENS, S. et al,
Moe en onbegrepen,
Tielt: Lannoo, 1999
20.AN,
www.azn.nl, CVS bij jongeren, 30/08/2001
21.VERDONCK, G.,
Workshop glycemic index and health: the quality of the evidence,
Tijdschrift voor voeding en dietetiek, jg. 28 nr.2, 2002
22.www.dietistennet.nl/ciezondevoeding.html, 22/01/2002
23.www.dietistennet.nl/vitaminen.html, 22/01/2002
24.www.gezondheidsnet.nl, 28/01/2002
25.Vitamines en hart- en vaatziekten,
Vitamine Informatie Bureau
26.www.dietistennet.nl/oxidanten.html, 22/01/2002
27.Good mood food, www.nice-info.be, 26/11/2002
28.FORSYTH, L.M., et al,
Therapeutische effecten van oraal NADH op de symptomen bij
patienten met CVS,
Anals of allergy, astma and immunology, februrary 1999; 82: 185-191
29.AN,
Relatie voeding en ADHD bewezen,
Eindhovens dagblad, 30/11/2001
30.VAN DEN EYNDE, H.,
Extreem dieet verlicht ADHD,
DE Standaard, wetenschap, 10/01/2003
31.www.ciamtr.nl.cvs.htm, 14/01/2003
32.Concepts of functional foods, ILSI, 2002
33.www.gezondheidsnet.nl
34.www.technieuws.org
35.STEVENS, W.J.,
Voeding en immuniteit, complexe interactie,
Nutrinews, jg.9 nr.4, december 2001
36.BOELSMA, E.,
'Goed-gevoel'-voedsel, de invloed van voeding op stemming en prestaties,
Nutrinews, jg.10 nr.3, juli-aug-sept 2002
37.DE RONNE, N.,
Betere schoolprestaties dankzij een goed ontbijt,
Nutrinews, jg.10 nr.3, juli-aug-sept 2002
38.DE GEETER, H.,
Anti-oxidantia, Nutrinews, jg.7 nr.4, december 1999
39.MASELIS, T.,
Je ziet watje eet,
Nutrinews, jg.10 nr.1, januari 2002
40.AN,
Voedingsadviezen bij vermoeidheid,
Nutrinews, jg.9 nr. 2, juni 2001
41.HENDRICKX, H.,
Nieuwe aanbevelingen voor vetzuren,
De Eetbrief n0 103, UZ Gent, RUG, november 2002
42.Healthy lifestyles nutrition and physical activity, ILSI, 1998
43.Gezonde en evenwichtige voeding voor adolescenten,
Health and food focus, Science Today, 2001
44.DE GEETER, H.,
Zware metalen in de voeding,
Nutrinews 2001, jg. 9, nr. 2
45.NOTTE-DERUYTER, A.,
Maagsparende kost niet onnodig beperken,
Eetbrief, n0 102, oktober 2002 en n0 103, november 2002
46.Antioxidantia: het evenwicht herstellen?,
Christiaens Pharma
47.Fruit en groenten: antioxidantia aan de bron,
Health and food focus, Science Today, 2001
48.Voeding en fysieke activiteit, goed eten en meer bewegen,
Documentatie- en Informatiecentrum van de Tiense Suikerraffinaderij, 1995
49.Meer sporten, anders eten, www.nice-info.be, 19/03/2002
50.ASKER, E.,
Sportvoeding, www.voedsel.net, 10/12/2002
51.Pseudo-allergeenvrij dieet,
Universitair Ziekenhuis Leuven
52.VANSANT, G.,
Tussendoortjes, ja of neen?,
Nutrinews 2000, nr. 3
53.Voeding en koolhydraten,
Documentatie- en Informatiecentrum van de Tiense Suikerraffinaderij
54.Sweetness: the biological, behavioural and social aspects, ILSI, 1995
55.Nutrition and immunity in man, ILSI, 1999
56.De eerste stappen naar een evenwichtige voeding,
Health and food focus, Science Today, 2001
57.VAN DEN BEAGH, H., et al,
Vitamines en hart-en vaatziekten, TNO voeding
58.VAN CAMP, J.,
Voedingsmiddelen - geneesmiddelen, een geintegreerde aanpak van de
gezondheidszorg,
Nutrinews 2000, nr. 1
59.REMAUT- DE WINTER A. M.,
Water doet leven!,
Nutrinews 2000, nr. 1
60.VAES, W. H. J.,
Vitamine- en mineralenonderzoek,
TNO nutrition and food research, 2003
61.HOUBEN, G. F.,
Dietary risk assessment of chemical residues, 2003
62.AN,
Een pond groenten en fruit aub,
Nutrinews april 1998
63.Waar sporters op moeten letten,
AHOLD, 17/02/2003
64.Kinderen en adolescenten,
AHOLD, 17/02/2003
65.VAN HOUDENHOVE, B.,
CVS, hype, wetenschap en uitdaging, 9/12/2002
66.DE HENAUW, S.,
Voedingsgewoonten bij adolescenten: een onderzoek in de regio Gent,
Symposium 'voeding van de adolescenten', instituut Danone, 05/10/2002
67.BERGHMANS, L., et al.,
Gezondheid en voeding van Jongeren in Henegouwen:
van waarneming tot actie,
Symposium 'Voeding van de adolescenten', instituut Danone, 05/10/2002
68.MOZIN, M.J.,
Welzijn en preventie: twee fundamentele doelstellingen van
de nutritionele aanbevelingen voor adolescenten,
Symposium 'Voeding van de adolescenten', instituut Danone, 05/10/2002
69.MOENS, S.,
cursus biochemie, KHLeuven, 2001-2002

  Ga terug