Het verband tussen gepercipieerde ouderlijke sensitiviteit en overactieve levensstijl bij het chronische vermoeidheidssyndroom.
-----------------------------------------------------------------
Publ Jaar : 2003

Eline Coppens


KUL. Faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen. Departement
psychologie. Onderzoeksgroep psychotherapie en dieptepsychologie
Publ Jaar : 2003
Dissertatie : Diss. lic. psyc.
Noot : KUL. Fac. psyc. en ped. wet. Dep. psyc. Onderz. psychotherapie en
dieptepsyc.


Promotor: B. Van Houdenhove


INLEIDING
HOOFDSTUK 1: HET CHRONISCHE VERMOEIDHEIDSSYNDROOM EN FIBROMYALGIE

Paragraaf 1 Het Chronische Vermoeiheidssyndroom
1.1 Historiek
1.2 Diagnose
1.2.1 CDC-criteria
1.2.2 CVS-subgroepen
1.3 Epidemiologie
1.4 Etiopathogenese
1.4.1 Predisponerende factoren
A. Familiaal/genetische factoren
B. Constitutionele factoren
C. Pre-existerende psychiatrische ziekte
D. Vroegkinderlijke stress
E. Overactieve levensstijl
1.4.2 Uitlokkende factoren
A. Infecties
B. Fysieke overbelasting
C. Psychische belasting
1.4.3 Onderhoudende factoren
A. Voortdurende emotionele stress
B. Maladaptieve perceptie en cognities
C. Ziektewinst
D. Vermijdingsgedrag
E. Gezins- en sociale omstandigheden
F. Fysiologisch
1.5 Behandeling
1.6 Prognose
Paragraaf 2 Fibromyalgie
2.1 Symptomen
2.2 Prevalentie
2.3 Etiopathogenese
2.4 Behandeling

HOOFDSTUK 2: GEHECHTHEID EN CVS

Deel 1: Gehechtheid en sensitiviteit
Paragraaf 1 Gehechtheid
1.1 Gehechtheidssysteem
1.2 Gehechtheidsgedrag
1.3 Een veilige basis
1.4 Gehechtheidsstijlen
1.5 Verband tussen gehechtheidspatronen tegenover beide ouders
1.6 Internalisatie door werkmodellen
1.7 Gehechtheidmodellen bij volwassenen
1.8 Verband tussen vroege gehechtheid en gerapporteerde gehechtheid
op volwassen leeftijd
Paragraaf 2 Sensitiviteit
2.1 Definitie
2.2 Evenwichtsverstoringen: overbescherming en verwaarlozing
2.3 Warmte en controle als basisdimensies van ouderlijke opvoedingsstijlen
2.4 Een meetinstrument door Parker
2.5 Het verband tussen gehechtheidsstijlen en ouderlijke representaties

Deel l2: Gehechtheid, somatisatie en CVS
Paragraaf 1 Gehechtheid en CVS
1.1 Victimisering van CVS-patienten
1.2 Sensitiviteit en CVS
1.3 Interpersoonlijke relaties bij CVS-patienten
Paragraaf 2 Gehechtheid en het ontstaan van ziekte
2.1 Interpersoonlijk Model
2.2 Bio-psychosociaal model
2.3 Het verband tussen gehechtheid en algemene gezondheidsklachten
2.3.1 Ernst van ziekte
2.3.2 Symptoomrapportering en doktersbezoek
2.4 Gehechtheid en somatisatie of onverklaarde lichamelijke klachten
2.4.1 Somatisatie
2.4.2 Somatisatie en CVS
2.4.3 Gehechtheid en somatisatie
2.4.4 Gebrek aan zorg en somatisatie
2.4.5 Overbescherming en somatisatie
2.4.6 Verklaring van het verband tussen gehechtheid en somatisatie
Paragraaf 3 Besluit

HOOFDSTUK 3: GEHECHTHEID, STRESS EN CVS
Paragraaf 1 Het stresssysteem
1.1 Homeostase en stress
1.2 Fysiologie van het stresssysteem
1.2.1 De HPA-as
1.2.2 Interacties met amygdala en hippocampus
1.2.3 Invloed van het stresssysteem op het immuunsysteem
1.2.4 Individuele verschillen
1.3 Pathofysiologie van het stresssysteem
1.3.1 HPA-reacties na chronische of traumatische stress
1.3.2 Pathofysiologie van de HPA-as
Paragraaf 2 De invloed van ouderlijke zorg op het stresssysteem
2.1 Beinvloeding van het limbisch systeem
2.2 Beinvloeding van het stresssysteem onderzocht in dieronderzoek
2.3 Beinvloeding van het stresssysteem onderzocht bij kinderen
Paragraaf 3 De invloed van ouderlijke zorg op het ontstaan van ziekte
3.1 Een relationele visie
3.2 Een psychobiologische visie
3.3 Biologisch mechanisme
Paragraaf 4 CVS als stressziekte
4.1 Disregulering van de HPA-as
4.2 Stressgerelateerde gebeurtenissen bij CVS
4.2.1 Familiale factoren
4.2.2 Pre-existerende psychiatrische ziekten
4.2.3 Ouderlijke sensitiviteit en victimisering
4.2.4 Overactieve levensstijl
4.2.5 Uitlokkende factoren
4.3 Onbewuste angsthypothese
4.4 Biopsychosociale hypothese
Paragraaf 5 Besluit

HOOFDSTUK 4: OVERACTIEVE LEVENSSTIJL BIJ CVS
Paragraaf 1 Overactieve levensstijl bij CVS
1.1 Begrip
1.2 Incidentie
1.3 Rol als etiologische factor in CVS
1.3.1 Hoge actiebereidheid als voorbeschikkende factor
1.3.2 Hoge actiebereidheid als uitlokkende factor
1.3.3 Hoge actiebereidheid als onderhoudende factor
Paragraaf 2 Het verband tussen gehechtheid en overactieve
levensstijl bij CVS
2.1 Hypothese uit de gehechtheidstheorie
2.2 Overactieve levensstijl als compensatie van gebrek aan moederlijke zorg
2.3 Overactieve levensstijl als gevolg van vaderlijke overbescherming
2.3.1 Affectregulering
2.3.2 Perfectionisme
2.4 Overactieve levenstijl vanuit disfunctionele werkmodellen
2.5 Andere verklaringsmechanismen voor een overactieve levensstijl bij CVS
Paragraaf 3 Besluit

HOOFDSTUK 5: EMPIRISCH ONDERZOEK
Paragraaf 1 Probleemstelling
1.1 Inleiding
1.2 Situering
1.3 Doel van het onderzoek
Paragraaf 2 Methode
2.1 Deelnemers
2.2 Instrumenten
2.2.1 Parental Bonding Instrument
2.2.2 De Vragenlijst voor premorbiede actiebereidheid
2.3 Werkwijze
Paragraaf 3 Resultaten
3.1 Beschrijvende statistiek.
3.1.1 HAB
3.1.2 PBI
3.2 Vergelijkingen scores op PBI voor proef- en controlegroep
3.3 Relaties HAB en PBI
Paragraaf 4 Bespreking
4.1 Hypothese 1: Tekort aan ouderlijke sensitiviteit
4.1.1 Sensitiviteit van de proefgroep in vergelijking met de controlegroep
4.1.2 Sensitiviteit van de proefgroep in vergelijking met een normgroep
4.1.3 Conclusie
4.2 Hypothese 2: Overactieve levensstijl als compensatie van een tekort
aan ouderlijke sensitiviteit
4.2.1 Overactieve levenstijl bij CVS-patienten
4.2.2 Overactieve levensstijl als compensatie
4.2.3 Conclusie
Paragraaf 5 Interpretatie
5.1 Ernst van ziekte
5.2 Mogelijke medierende rol van perfectionisme
5.3 Meer dan perfectionisme
5.4 Twee soorten overbescherming?

AANBEVELING VOOR BEHANDELING
BESLUIT

Inleiding
---------

In een eerste hoofdstuk wordt een algemene inleiding op het Chronische
Vermoeidheidssyndroom1 gegeven. Het met CVS nauwverwante Fibromyalgie komt
daarbij tevens aan bod.

In het tweede hoofdstuk zal ik in een eerste deel een inleiding geven tot de
gehechtheidstheorie. Ik zal mij hierbij voornamelijk laten inspireren door
Bowlby, de auteur die aan de basis ligt van deze theorie. Vervolgens zal ik
het concept 'sensitiviteit' belichten. Dit begrip werd ontwikkeld vanuit de
gehechtheidstheorie. Op basis van deze notie werd ook de PBI of het Parental
Bonding Instrument ontwikkeld dat ik gebruikte in mijn empirisch onderzoek.

In het tweede deel van hoofdstuk twee bespreek ik het voorkomen van
gebrekkige ouderlijke sensitiviteit bij CVS-patienten. Vervolgens zal ik het
belang van een onveilige gehechtheidsrelatie in het ontstaan van ziekte
schetsen. Ten slotte bespreek ik somatisatie bij CVS en ga ik het verband na
tussen onveilige gehechtheid of gebrekkige ouderlijke sensitiviteit enerzijds
en somatisatie anderzijds.

Het derde hoofdstuk bestaat uit vier delen. In een eerste deel zal ik de
fysiologie en belangrijke pathofysiologie van het stresssysteem bespreken.
In een tweede deel bekijk ik de invloed van tekort aan ouderlijke zorg op het
stresssysteem. Ten derde zal ik het belang van tekort aan ouderlijke zorg in
het ontstaan van ziekte bespreken. In een vierde en laatste deel bekijk ik
ten slotte CVS als ziekte van het stresssysteem. Een interessante
onderzoekshypothese is dat een hyperactieve HPA-as na verloop van tijd, via
adaptieve downregulering en feedbackmechanismen om zou kunnen slaan in een
hypoactieve HPA-as. Zelf vermoed ik dat dit proces vooral ontstaat door een
samenspel van vroegkinderlijke stress en latere overactieve levensstijl.

Het vierde hoofdstuk bestaat uit drie onderdelen. Ten eerste bespreek ik
gepubliceerd onderzoek over de overactieve levensstijl van CVS-patienten. Ik
zal daarbij de etiologische rol van deze levenstijl in CVS bekijken en dit
zowel op predisponerend, uitlokkend en onderhoudend niveau. Ten tweede ga ik
het verband na tussen gehechtheid en een overactieve levenstijl. Ik zal
daarbij de relatie tussen overactieve levensstijl enerzijds en een tekort
aan ouderlijke zorg of overmaat aan ouderlijke overbescherming anderzijds
nagaan. Voortvloeiend uit het vorige zal ik de onderzoeksvraag voor mijn
empirisch onderzoek formuleren. Kan overactieve levensstijl een compensatie
betekenen voor een tekort aan ouderlijke sensitiviteit?

Ten slotte ga ik dan in het vijfde hoofdstuk het verband na tussen gebrekkige
gepercipieerde ouderlijke sensitiviteit en overactieve levensstijl. Ik zal de
hypothese ontwikkeld op basis van het vierde hoofdstuk onderzoeken. Meer
bepaald vermoedde ik een positieve correlatie van overactieve levensstijl met
vaderlijke overbescherming en een negatieve correlatie met moederlijke warmte.

1 Een juistere schrijfwijze volgens de Nederlandse taal is
chronische-vermoeidheidssyndroom. Omwille van de leesbaarheid laat
ik het koppelteken weg. Omdat het om het onderwerp van deze
thesis gaat, schrijf ik de ziekte in hoofdletters.


Hoofdstuk 1: Het Chronische Vermoeidheidssyndroom en Fibromyalgie
-----------------------------------------------------------------

Paragraaf 1 Het Chronische Vermoeiheidssyndroom
-----------------------------------------------

1.1 Historiek
-------------

Klinische syndromen die geassocieerd zijn met vermoeidheid hebben een lange
geschiedenis in de medische literatuur. Vaak gaan ze samen met diffuse
musculosceletale pijnen die verergeren door fysische of emotionele stressoren.
Reeds in 1700 rapporteerde Sir Richard Manningham het bestaan van de
'febricula' of 'kleine koorts'. Een patient met deze ziekte vertoonde een
ernstige fysieke of mentale moeheid. Dit ging samen met een amalgaam van
constitutionele symptomen zonder objectief klinische bevindingen:
'... De symptomen van de febricula of onbelangrijke maar voortdurende, lage
koorts, zijn de volgende: voorbijgaande kou... een mist voor de ogen...
lusteloosheid, een grote moeheid over het hele lichaam... kleine
voorbijgaande pijnen... Soms is de patient wat delireus of vergeetachtig...'
Een gelijkaardig klinisch syndroom initieel 'fibrositis' genoemd, werd
beschreven door Valleix. Hij rapporteerde patienten met wijdverspreide en
anatomisch discrete gevoelige punten, waarvan de patient zich niet altijd
bewust was (Demitrack & Crofford, 1998).

In de 19de eeuw populariseerde Charles Beard, een Amerikaans neuroloog, de
diagnose 'neurasthenie'. Beschrijvingen van deze ziekte lijken sterk op wat
we vandaag CVS noemen. Neurasthenia is een constellatie van symptomen
waaronder moeheid, krachtverlies in de spieren, lage bloedruk en zwakheid.
Men was ervan overtuigd dat deze klachten het gevolg waren van een
fundamenteel krachtverlies van het zenuwweefsel. Men dacht eveneens dat een
verstoorde endocriene werking een mogelijke attribuerende factor was. De
diagnose verloor aan bijval in 1930 toen men van mening was dat deze niet te
onderscheiden viel van gemoedsziekten. Na een epidemie van spierpijn en
moeheid samengaand met een niet-gediagnosticeerde virale infectie verscheen
de term 'neuromyasthenia'. Een gelijkaardige epidemie in het Royal Free
Hospital in 1955 in Londen, gaf het gevolg aan de term 'myalgische
encephalomyelitis' (ME). Met de ontdekking in 1968 van het Epstein Barr-virus
(EBV), het organisme verantwoordelijk voor 'infectueuze mononucleosis', werd
deze naam wat later veranderd in 'chronische Epstein Barr-virusinfectie'.
Behan en Behan kwamen tot het 'postviraal moeheidssyndroom'. Ze hadden de
bedoeling de samenhang te benadrukken tussen moeheid en voorafgaande virale
infectie. Het besef dat er slechts een lage correlatie was tussen patienten
geinfecteerd met EBV en symptomen van moeheid, leidde ertoe dat Holmes
(Centers for Disease Control and Prevention, CDC Atlanta) het syndroom het
'Chronische Vermoeidheidssyndroom' (CVS) doopte. Ondertussen weet men dat
CVS geen spierziekte of ziekte van het perifeer zenuwstelsel is (zoals
geimpliceerd door de term ME). Het zou integendeel, eerder centraal van
oorsprong zijn (Scott & Dinan, 1999).

Hoewel de term 'ME' in de internationale wetenschappelijke literatuur niet
meer wordt gebruikt, wordt vooral in Engeland en Nederland hardnekkig aan
deze term vastgehouden. Deze term zou namelijk 'minder banaal' klinken dan
chronische vermoeidheid. In de VS spreekt men om dezelfde reden over 'CFID'
(chronic fatigue and immune dysfunction syndrome) of over 'CFS/ME'. Sinds
kort gaan er echter stemmen op om deze benamingen te vervangen door 'chronic
neuro-endocrine-immune dysfunction syndrome' of CNDS (Van Houdenhove, 2002a).

1.2 Diagnose
------------

1.2.1 CDC-criteria
------------------

In het voorbije decennium werden door de Centers of Disease Control and
Prevention (CDC) verschillende diagnostische criteria voor onverklaarde
vermoeidheidsklachten voorgesteld. De voornaamste zijn: de 'Holmes criteria',
de 'Oxford criteria' en de CDC-criteria. De actueel meest gebruikte zijn de
'CDC'-criteria (zie tabel 1). Ze dateren uit 1994 en genieten ondertussen
internationale consensus. Deze criteria worden ook gehanteerd in de
referentiecentra voor het Chronische Vermoeidheidssyndroom. Deze centra
werden opgericht op initiatief van het RIZIV 2. Hierbij moet worden benadrukt
dat het steeds gaat om operationele, dit wil zeggen niet empirisch
gefundeerde consensuscriteria. Ze zijn vooral bedoeld zijn om het
wetenschappelijk onderzoek te standaardiseren. Over de validiteit en
klinische bruikbaarheid van deze criteria blijven nog steeds vraagtekens
bestaan (Van Houdenhove, 2002a).

2 Rijksinstituut voor Ziekte en- Invaliditeitsverzekering.


Tabel 1
CDC-criteria voor het Chronische Vermoeiheidssyndroom (1994).
Ontleend aan Van Houdenhove (2002a)
-------------------------------------------------------------

1. Minstens 6 maand bestaande, klinisch geevalueerde, onverklaarde,
aanhoudende of steeds terugkomende vermoeidheid, met volgende kenmerken:
- een duidelijk beginpunt
- niet het gevolg van nog steeds voortgaande uitputtende activiteit:
- niet verbeterend met rust
- resulterend in een substantiele afname van het aan de ziekte voorafgaande
activiteitsniveau in het beroeps- of schoolleven en in de sociale of
persoonlijke levenssfeer.

2. Het tegelijk voorkomen van minimaal vier van de volgende symptomen, alle
gedurende minstens zes opeenvolgende maanden, bestaande uit:
- zelfgeraporteerde, ernstige verslechtering van het kortetermijngeheugen
of concentratievermogen
- keelpijn
- pijnlijke hals-of okselklieren
- spierpijn
- multipele gewrichtspijnen
- nieuw ontstane hoofdpijnen
- niet-verkwikkende slaap
uitputtingsgevoel meer dan 24 uur durend na inspanning

3. Exclusiecriteria:
- elke actieve of voorafgaande medische toestand die de aanwezigheid van
chronische vermoeidheid kan verklaren
- melancholische depressie
- bipolaire affectieve stoornissen
- dementie
- anorexia of boulimia nervosa
- misbruik van alcohol of elke andere substantie
- ernstige obesitas

1.2.2 CVS-subgroepen
--------------------

De CDC-'case definition' werd ontwikkeld door consensus van de betrokken
studiegroep. Ze is gebaseerd op anekdotische ervaring van de deelnemers en
dus op de eerste plaats op symptomen en niet op fysieke tekens of op
chemische of immunologische testen. Daarom werden conflicterende klinische en
lababoratoriumobservaties gevonden. Hoogstwaarschijnlijk was dit te wijten
aan het feit dat verschillende populaties patienten bestudeerd werden in de
verschillende centra. In het consensusrapport van de International Chronic
Fatigue Syndrome Study Group werd volgende belangrijke vraag in het onderzoek
naar CVS geformuleerd. Is CVS een pathologisch discrete entiteit of is het
een niet-specifieke conditie dat gedeeld wordt door verschillende entiteiten
(Tan, Sugiura & Gupta, 2002). Daarom stellen de auteurs volgende
subclassificering voor:

Tabel 2
Voorstel tot subclassificering van de 1994 Case Definition
Ontleend aan Tan et al. (2002)
---------------------------------------------------------------------------

Majeur criterium Moeheid die minstens 6 maand lang duurt
Mineure criteria A. Zenuwstelsel
1. Verstoord geheugen
of concentratie
2. Hoofdpijn
B. Endocrien systeem
3. Onverfrissende slaap
4. Malaise na fysieke inspanning
C. Musculosceletaal systeem
5. Spierpijn
6. Gewrichtspijn
D. Immuunsysteem/Infectie
7. Keelpijn
8. Gevoelige cervicale
of axillaire lymfeknopen

CFS wordt gedefinieerd door het voldoen aan het majeur criterium en minstens
vier van de acht mineure criteria. Classificering is mogelijk doordat elke
letter apart een subgroep vormt evenals combinaties van twee of meerdere
letters.
---------------------------------------------------------------------------

1.3 Epidemiologie
-----------------

Volgens Afari en Buchwald (2003) wordt de prevalentie van CVS tussen 0.007%
tot 2.8% in de algemene volwassen populatie geschat. In eerstelijnszorg of
een algemene medische praktijk schommelt deze waarde van 0.006% tot 3%. Door
Bazelmans et al. (1999) wordt de prevalentie in Nederland op 1 op 1000
geschat. Eenentachtig percent ervan waren vrouwen en 55% was tussen de 25 en
44 jaar oud. Bij jongeren zou het om 1 a twee op 10 000 gaan (De Jong et al.,
1997).

1.4 Etiopathogenese
-------------------

In wat volgt, wordt de etiopathogenese van CVS uitgaande van een
biopsychosociale visie en als multidimensioneel bekeken. De ziekte zal als
een gevolg van complexe interacties tussen predisponerende, uitlokkende en
onderhoudende factoren gezien worden. Voor wat de indeling betreft, baseer
ik me op overzichten van Demitrack en Crofford (1998), Van Houdenhove (2002a)
en Van Houdenhove & Neerinckx (1996). Een bio-psychosociaal raamwerk waarin
de meeste factoren kunnen passen, wordt gevormd door de hypothese CVS als
stressziekte of ziekte van de HPA-as te bekijken. In hoofdstuk 3, par. 4
wordt deze hypothese voorgesteld.

1.4.1 Predisponerende factoren
------------------------------

A. Familiaal/genetische factoren
----------------------------------

Familieleden van CVS-patienten vertonen significant meer CVS dan familieleden
van controlesubjecten. Voor moeheid in de kindertijd die minstens 1 maand
duurt, bleek de correlatie binnen monozygote tweelingparen 2.5 keer groter
dan de correlatie in dizygote paren. Voor CVS was de overeenstemming hoger
tussen monozygote dan tussen dizygote tweelingen voor drie verschillende
definities van moeheid: moeheid die minstens 6 maand duurt (42% versus 30%),
chronische moeheid onverklaard door andere medische condities (39% versus
21%) en CVS-achtige ziekte gebaseerd op zelfgerapporteerde symptomen en
medische en psychiatrische exclusiecriteria consistent met de CDC-criteria
voor CVS (38% versus 11%). Genetische 'modelling' suggereerde dat genetische
factoren en gemeenschappelijke omgevingseffecten elk bijdroegen voor meer dan
40% van de verklaarde variantie in de verklaring van deze CVS-achtige ziekte
(Afari & Buchwald, 2003).

B. Constitutionele factoren
-----------------------------

Mensen met allergie zouden meer vatbaar zijn voor CVS (Michielsen ( Moffaert,
vermeld in Dhaene, 1999). Natelson, Lange en Gudrun (2002) vermelden dat het
niet altijd duidelijk is of er sprake is van allergie of van ontsteking van
de bovenste luchtwegen. Allergie zou voorkomen in 30% van de gevallen,
non-allergische rhinitis in 46%.

C. Pre-existerende psychiatrische ziekte
------------------------------------------

Bij CVS zou depressie in 25 tot 75% van de gevallen voorkomen, paniekstoornis
in 17% tot 25%, gegeneraliseerde angststoornis in 2% tot 30%. Meestal gaat
de depressie of angststoornis aan CVS vooraf (Afari & Buchwald, 2003).
De neurobiologische overlap tussen angststoornis en CVS vraagt naar verder
onderzoek. Het gaat daarbij om een verminderde cerebrale blood flow,
sympathische overactiviteit en slaapabnormaliteiten. In hoofdstuk 3 (4.4)
bespreken we een door Gupta (2002) ontwikkelde neurobiologische hypothese
over de invloed van angst in de ontwikkeling van CVS. CVS zou ontstaan via
beinvloeding van de stressrespons. De hoge incidentie van depressie bij
CVS-patienten wordt door sommige onderzoekers als evidentie gezien dat CVS
een atypische uitingsvorm van depressie is. Men moet er echter van uitgaan
dat het hoge voorkomen van depressie een resultaat kan zijn van overlapping
in symptomen tussen de twee syndromen. Depressie kan ook een emotionele
respons op de ziekte zijn of het gevolg van immunologische of
neurofysiologische veranderingen (Afari & Buchwald, 2003).

D. Vroegkinderlijke stress
----------------------------

Het voorkomen van vroegkinderlijke stress in de context van onveilige
gehechtheid of tekort aan ouderlijke sensistiviteit enerzijds en victimisering
anderzijds wordt toegelicht in hoofdstuk 2, paragraaf 1. Bij een derde van de
CVS-patienten zou een verminderde stressreactie of hypocortisolemie voorkomen.
De mogelijke invloed van dit neurobiologisch mechanisme in de pathogenese van
CVS wordt toegelicht in hoofdstuk 3 (4.1). Daarnaast kan het opgroeien in
hoogpresterende gezinnen, aangetoond bij kinderen met CVS (Garralda, vermeld
in Lemmens, 2000) een vroegtijdige belasting voor het stresssysteem betekenen.

E. Overactieve levensstijl
----------------------------

CVS-patienten blijken er globaal een premorbiede overactieve levensstijl op
nagehouden te hebben. Dit wordt verder toegelicht in hoofdstuk 4. De impact
van deze levensstijl op het stresssysteem wordt toegelicht in hoofdstuk 3
(4.2.4). Deze factor dient echter volgens Van Houdenhove (2002a) gerelateerd
te worden aan persoonlijkheidskenmerken zoals pathologisch perfectionisme en
gebrekkige assertiviteit (geen 'nee' kunnen zeggen). Ook de neiging een laag
gevoel van eigenwaarde goed te maken door de drang naar steeds meer en hogere
prestaties, zou een belangrijke rol spelen. Zelf vermoed ik achter het
voorkomen van een overactieve levenstijl bij CVS een tekort aan
vroegkinderlijke, ouderlijke sensitiviteit en bijhorende, fundamentele angst-
en schuldgevoelens. Deze hypothese wordt uitgewerkt in hoofdstuk 4,
paragraaf 2.

1.4.2 Uitlokkende factoren
--------------------------

A. Infecties
--------------

Uit Theorell, Blomkvist, Lindh en Evengärd (1999) blijkt dat het aantal
infecties in de drie maand voorafgaand aan de CVS fors gestegen is. Dit kan
wijzen op verhoogde kwetsbaarheid voor CVS, eventueel veroorzaakt door deze
infecties. Clauw en Chrousos (1997) vermelden dat 72% van de patienten een
infectieuze oorzaak aan de ziekte toekennen. Volgens deze auteurs worden de
immunologische veranderingen die optreden bij CVS in tal van andere
chronische stresssituaties teruggevonden. Een voorbeeld hiervan werd
teruggevonden bij weduwen van Alzheimerpatienten. De intensieve en jarenlange
zorg voor hun zieke echtgenoot zou een dermate chronische stress betekenen
dat zowel stress- als immuunsysteem aangetast werden. Dit suggereert dat
hormonale stressgerelateerde veranderingen vooraf gaan aan de immunologische
veranderingen.

Volgende infectueuze agentia worden door onderzoekers als oorzaak of als
trigger gerapporteerd: Epstein-Barr en infectueuze mononucleosis, Borrelia
burgdorferi en Lyme ziekte, Q koorts, humaan herpesvirus type zes, ... (Tan
et al., 2002). Door Afari en Buchwald (2003) worden daarenboven nog de
volgende vermeld: groep B coxsacksievirus, humaan T-cel lymfotrofisch virus 2,
hepathitis C, enterovirussen en retrovirussen. Tot nu toe is er geen
evidentie dat CVS veroorzaakt wordt door een virale infectie. Daarenboven is
er bij sommige patienten geen sprake van een virale infectie. Ook blijken
antivirale agentia niet te helpen in de behandeling van CVS. Slechts bij een
heterogene subgroep van CVS-patienten kan een virale infectie een uitlokkende
of onderhoudende rol spelen (Afari & Buchwald, 2003).

Er bestaat een uitgebreide literatuur over immuunactivatie bij CVS. Afari en
Buchwald (2003) vermelden de belangrijkste verhoogde parameters 3. Natelson
et al. (2002) vermelden het belang na te gaan of deze immunologische
veranderingen het gevolg zijn van een onderliggend etiologisch mechanisme
dat de symptomen van CVS produceert. De symptomen kunnen namelijk ook het
gevolg zijn van secundaire psychofysiologische veranderingen veroorzaakt door
de ziekte zoals inactiviteit, verstoorde slaap, chronische stress. Als CVS
een ziekte van de HPA-as is (zie hfst. 3, par. 4), kunnen immunologische
veranderingen echter ook het gevolg zijn van primaire psychofysiologische
veranderingen (door bv. chronische stress).

3 Het gaat om verhoogde expressie van activatie-markers op het
celoppervlak van T-lymfocyten, verhoogde aantallen CD8+ cytotoxisch
T-cellen en een vermindering van de functie van T-killercellen.

B. Fysieke overbelasting
--------------------------

Van Houdenhove (2002a) vermeldt verscheidene vormen van fysieke overbelasting.
Zowel een langdurig slaaptekort, een moeilijk verlopende bevalling, of een
lichamelijk trauma zoals een whiplash worden aangehaald.

C. Psychische belasting
-------------------------

Van Houdenhove en Neerinckx (1996) stellen dat aan CVS vaak een ernstige
psychosociale stresstoestand vooraf gaat. Zo is er sprake van
psychotraumatische gebeurtenissen of situaties, zoals een moeilijk
verwerkbaar overlijden of een scheiding, een ontgoocheling in een
liefdesrelatie, een mislukte professionele ambitie, chronische relationele
spanningen...

Uit Theorell et al. (1999) blijkt dat CVS-patienten geen pieken van incidentie
rapporteren wat betreft negatieve levensgebeurtenissen tijdens het jaar
voorafgaand aan de ziekte. Twee uitzonderingen hierop zijn verhoogde
verantwoordelijkheid op het werk en echtscheiding. Clauw en Chrousos (1997)
vermelden dat 85% van de CVS-patienten op zijn minst 1 stressvolle
gebeurtenis in het jaar voor hun diagnose rapporteren. In de controlegroep
was dit zo voor slechts 6% van de controlegroep. Tijdens de drie maand voor
de ziekte doen zich gradueel wel meer negatieve levensgebeurtenissen voor in
vergelijking met een normale crisisgroep (Theorell et al., 1999). Volgens
Van Houdenhove en Neerinckx (1996) is het opvallend dat nogal wat
CVS-patienten deze emotionele moeilijkheden proberen te 'overwinnen' door hun
overactieve levensstijl nog te versterken. CVS-patienten zouden overactief-
zijn alls copingstrategie gebruiken. Dit heeft vaak lichamelijke en/of
psychische roofbouw als gevolg. Een bijkomende somatische belasting zoals een
slepende infectie maakt hier dan definitief een einde aan.

1.4.3 Onderhoudende factoren
----------------------------

A. Voortdurende emotionele stress
-----------------------------------

Drie zorgthema's blijken bij CVS-patienten te overheersen: ontevredenheid met
zichzelf, onzekerheid en gebrek aan sociale erkenning (Van Houdenhove et al.,
2002). Deze 'dagelijkse zorgen' veroorzaken een voortdurende emotionele
stress. Volgens Van Houdenhove en Neerinckx (1996) vertonen patienten met
aanhoudende moeheidsklachten vaak aan reactieve depressieve symptomen en
angstgevoelens. Deze zouden ontstaan ten gevolge van het verlies aan
mogelijkheden, gebrek aan sociale bekrachtiging, onzekere
toekomstverwachtingen... Hierdoor worden de moeheid en spierpijnen versterkt
en onderhouden. Dit gebeurt onder meer door met de ziekte samengaande
symptomen als slaapstoornissen, verhoogde spierspanning, hyperventilatie...

B. Maladaptieve perceptie en cognities
----------------------------------------

Patienten met CVS en met chronische pijn scoren significant hoger dan gezonde
controlesubjecten op een meting van somatisch afwijkende percepties. Beide
groepen percipieren zichzelf als erg ziek. CVS-patienten rapporteren meer
pijnklachten dan controlesubjecten. Ze hebben geen verhoogde druk- of
pijndrempel, of pijnverdraagzaamheid. Deze verhoogde gepercipieerde
sensitiviteit wordt ook beschreven bij fibromyalgia (dit hfst., par. 2).
Percepties in verband met het immunologisch functioneren zijn ongerelateerd
met objectief immunologische parameters. Ze zijn positief geassocieerd met
stemming en moeheid. Daarenboven zou de perceptie van de symptomen van CVS
een belangrijke predictor zijn voor vitaliteit en het fysiek en sociaal
functioneren (Afari & Buchwald, 2003).

Meer dan diabetespatienten of patienten met chronische pijn of reumatoide
artritis, attribueren CVS-patienten hun ziekte aan fysiologische oorzaken.
Ze minimaliseren meer psychische of persoonlijke factoren. Patienten die
vasthouden aan deze cognities, vertonen ernstigere vermoeidheidsklachten en
een langere klachtenduur. Psychische attributie, dit wil zeggen, klachten
toeschrijven aan het zich angstig of depressief voelen, zou voor meer
angstige en depressieve gevoelens zorgen (Bleijenberg, 1997; Afari & Buchwald,
2003).

Een andere belangrijke opvatting die klachtonderhoudend werkt, heeft te maken
met het activiteitsniveau van patienten. Enerzijds zijn er attributies die
het noodzakelijk doseren van activiteiten belemmeren en daardoor een
overactieve levensstijl instandhouden. Voorbeelden van dit soort cognities
zijn: 'Ik wil niet aan mijn klachten toegeven want als ik dat doe, doe ik
niets meer' of 'Ik stop niet wanneer ik moe ben want dan zal ik steeds minder
kunnen' (studienamiddag Bleijenberg, 2003). Typisch voor CVS-patienten is
volgens Van Houdenhove en Neerinckx (1996) dat ze na een periode van rusten,
steeds weer pogingen ondernemen om hun vroegere activiteit te evenaren en
hierbij hun fysieke grenzen te overschrijden. Anderzijds zijn er attributies
die het noodzakelijke activiteitsminimum belemmeren. Cognities van deze
tweede soort zijn: 'Als ik dat doe, dan ben ik straks uitgeput' of 'Ik ben te
moe om dit te doen' (studienamiddag Bleijenberg, 2003). Progressieve
spieratrofie, spierstijfheid, verlies van cardiorespiratoire fitheid,
verstoringen van het slaap-waakritme en toenemende inspanningstolerantie zijn
hiervan het gevolg (Van Houdenhove & Neerinckx, 1996).

C. Ziektewinst
---------------

Een aantal patienten klampt zich ongetwijfeld vast aan moeheidsklachten om te
kunnen vluchten uit een onhoudbare situatie van psychosociale overbelasting.
Men kan zich afvragen of dit niet toepasselijk is op buitenhuiswerkende
vrouwen die zich niet meer in staat voelen al hun taken en verantwoordelijk-
heden te combineren (Van Houdenhove ( Neerinckx, 1996).

D. Vermijdingsgedrag
----------------------

CVS-patienten zouden significant meer vermijdings- en vluchtstrategieen
toepassen dan gezonde subjecten en dan leeftijdsgenoten in behandeling in
eerstelijnszorg. Dit soort vermijdingsgedrag gaat samen met moeheid,
handicapering en andere psychosociale verstoringen bij CVS (Afari & Buchwald,
2003).

E. Gezins- en sociale omstandigheden
--------------------------------------

Vanuit systeemtheoretisch perspectief kunnen vermoeidheidsklachten - net
zoals andere vormen van chronisch ziektegedrag - een rol spelen in de
'gezinshomeostase'. Bovendien zitten veel CVS-patienten verwikkeld in een
uitzichtloze strijd tegen medico-legale instanties. Dit zou verdere
chronificering en toenemend ziektegedrag in de hand kunnen werken (Van
Houdenhove & Neerinckx, 1996).

F. Fysiologisch
-----------------

Slaapstoornissen spelen vermoedelijk een onderhoudende rol in CVS (Van
Houdenhove, 2002a). Volgens Afari en Buchwald (2003) werd bij CVS-patienten
geen consistente slaapverstoring teruggevonden. De mate van verstoring is
niet gecorreleerd met de ernst van de moeheid of met handicapering. Sommige
onderzoekers menen dat slaapziekten vaak over het hoofd gezien worden bij
CVS-patienten. Slaapziekten zijn redelijk behandelbaar en de diagnose van
CVS wordt erdoor uitgesloten. Een punt van discussie blijft in hoeverre ook
subklinische 4 infecties en immunologische verstoringen als somatische
onderhoudsfactor werkzaam kunnen zijn (Van Houdenhove, 2002a).

4 Infectie met weinig of geen symptomen.

1.5 Behandeling
---------------

Omwille van de onduidelijke etiologie, de diagnostische onzekerheid en de
resulterende heterogeniteit van de CVS-populatie, zijn er geen duidelijk
verantwoorde behandelingsaanbevelingen voor CVS. Farmacologisch zouden
immunoglobuline G (immunologisch) en ribunucleinezuur (antiviraal) enigszins
effectief zijn in de behandeling van de moeheid en andere symptomen van CVS.
Mono-amineoxidaseinhibitoren of MAO's (antidepressiva) zijn matig beloftevol,
vooral in populaties met vegetatieve symptomen. Verbetering op basis van puur
gedragsmatige therapieen zou van 14 maand tot vijf jaar van follow-up na de
behandeling behouden blijven. Van alternatieve therapieen werd enkel van
magnesiumsulfaat aangetoond dat dit een positief effect heeft op de
gezondheid en het functioneren van CVS-patienten. Er is geen evidentie voor
magnesiumtekort (Afari & Buchwald, 2003).

Non-farmacologische behandeling, in casu Graded Exercise Training (GET) en
cognitieve gedragstherapie (CGT), zijn beloftevol wat betreft verbetering van
de outcome van CVS. Gebaseerd op de redenering dat cognitieve en
gedragsmatige factoren een rol spelen in het voortduren van de symptomen,
grijpen deze therapieen in op het verhogen van het activiteitsniveau en het
aanleren van effectieve copingstrategieen. Zo vonden Deale, Chalder, Marks
en Wessely (1997) dat 70% van de patienten die 13 tot 16 sessies CGT kregen,
verbeterde qua algemeen functioneren, in vergelijking met 19% in een groep
die relaxatietherapie onderging. Ook counseling zou volgens Afari en Buchwald
(2003) een effectieve cognitief gedragsmatige benadering zijn in de
behandeling van CVS.

Van Houdenhove (2002b) beaamt dat een combinatie van GET en CGT een groot
deel van de CVS-patienten kan helpen hun copingstrategieen te verbeteren en
zich realistisch te leren aanpassen aan hun functionele beperkingen. Hij
vermeldt echter dat een groot deel toch afhaakt of niet goed reageert en dat
velen hervallen. Een mogelijke verklaring is dat te weinig aandacht wordt
besteed aan het verhaal van de patient zelf. Ook al worden dysfunctionele
percepties, cognities of gedragingen meer aangepast door therapie, uit de
klinische praktijk blijkt dat het risico op niet-reageren of herval reeel
wordt van zodra de patient geconfronteerd wordt met onopgeloste
intrapsychische conflicten of blijvende psychosociale problemen. Van
Houdenhove benadrukt dat in therapie naast onderhoudende en versterkende
factoren ook voldoende belang gehecht moet worden aan predisponerende en
uitlokkende factoren. Zo kan hun overactieve levensstijl bijvoorbeeld in
verband gebracht worden met bepaalde ouderlijke invloeden in de kindertijd.

Complexe ziektegevallen zouden ook best in een residentiele setting geholpen
worden. Deze kan dan dienen als 'holding environment' en bovendien kunnen er
meerdere therapieen gecombineerd worden. Ik ondersteun dit pleidooi om meer
therapeutische aandacht te wijden aan de redenen waarom patienten deze ziekte
ontwikkelden en zal daarom het belang van de gehechtheidsrelatie van
patienten in therapie beschrijven. Zie hiervoor 'Aanbeveling voor
behandeling'.

1.6 Prognose
------------

Zeventien tot 64% van de CVS-patienten verbetert en minder dan tien percent
herstelt helemaal. De rest zou verslechteren tijdens follow-up. De meeste van
deze studies zijn echter uitgevoerd in derdelijnszorg. Patienten in
eerstlijnszorg zouden een opmerkelijk betere prognose hebben. Kinderen en
adolescenten herstellen vlugger. Volgende factoren zijn risicofactoren voor
een slechtere prognose: oudere leeftijd, langere ziekteduur, ernst van de
moeheid, comorbiede psychiatrische ziekte en fysische attributie (Afari &
Buchman, 2003).

Paragraaf 2 Fibromyalgie
------------------------

Spier- en gewrichtspijnen zijn kenmerkend voor Fibromyalgie. Deze symptomen
behoren eveneens tot de criteria voor CVS. Veel onderzoekers rapporteren dan
ook een grote overlapping tussen deze twee patientenpopulaties. Men kan een
van beide condities of beide hebben. Ook al spreekt men in 1 medisch centrum
van een overlap tot 70%, volgens een ander zou slechts 20% van de
CVS-patienten voldoen aan de American College of Rheumatology criteria (Tan
et al., 2002). Deze auteurs stellen voor een subcategorie van CVS voor te
behouden voor patienten die spier- en gewrichtspijn zouden rapporteren.

2.1 Symptomen
-------------

De in 1990 vastgelegde American College of Reumatology classificatiecriteria
werden het laatste decennium overgenomen door de meeste onderzoekers. Het
gaat om de volgende symptomen: wijdverspreide pijn en milde of ernstige
gevoeligheid in minstens 11 van de 18 gespecificeerde punten die voor
palpatie met de hand gevoelig zijn. Door toepassing van deze criteria zou er
een sensitiviteit van 88% en een specificiteit van 81% bereikt worden in het
onderscheiden van fibromyalgie (FM) van andere oorzaken van chronische
muscosceletale pijn. Het voorkomen van deze gevoelige punten correleert met
moeheid, depressie, angst, somatische symptomen en pijn (Goldenberg, 1999).

Er wordt betwijfeld of dit geheel van symptomen wel een ziekte-entiteit
onderscheidt. Er zou een grote toevalsfactor meespelen in het detecteren van
gevoelige punten. Bovendien zouden wijdverpreide pijn enerzijds en gevoelige
punten anderzijds nauwelijks samen voorkomen. De gevoelige punten zouden
volgens sommigen beter enkel als maat voor algemeen onwelbevinden dienen
(Neerinckx, Van Houdenhove, Lysens en Vertommen, 2000).

2.2 Prevalentie
---------------

De prevalentie van FM zou 2% zijn voor beide seksen samen: 3,4% voor vrouwen,
0.5% voor mannen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd: 7% van vrouwen
van 60 tot 79 jaar zouden aan FM lijden.

2.3 Etiopathogenese
-------------------

Uiteraard zouden ook voor fibromyalgie best predisponerende factoren
onderscheiden worden van uitlokkende en onderhoudende. We vermelden hier
enkel de belangrijkste. Seksueel, fysiek en emotioneel misbruik en
verwaarlozing zouden belangrijke factoren zijn in de ontwikkeling van FM.
Mishandeling tijdens de kindertijd zou een algemene risicofactor zijn terwijl
fysiek misbruik op volwassen leeftijd een sterke en specifieke relatie met
pijn vertoont (Walker et al., 1996). Fysiek misbruik lijkt dus eerder samen
te hangen met pijn dan met moeheid. Verder zou een verstoring van
pijnmechanismen typisch zijn voor FM. Sommige auteurs achten hiervoor een
overprikkelbaarheid van het centraal zenuwstelsel verantwoordelijk.
Neuro-endocriene veranderingen worden dan als secundair hieraan gezien.
Andere onderzoekers zien FM evenals CVS als een aandoening van het
stresssysteem. Symptomen zouden geassocieerd zijn met emotionele of fysieke
stress. Ook bij FM wordt hypercortisolemie, kenmerkend voor een gebrekkige
stressrespons, teruggevonden. Uiteraard zijn er voldoende speculaties te
maken over de mogelijke samenhang van het verstoorde pijnmechanisme met de
endocriene verstoringen (Neerinckx et al., 2000).

2.4 Behandeling
---------------

Antidepressiva zouden de pijn en impact van de ziekte verminderen.
Oefentherapie en elementen van cognitieve training lijken meer beloftevol,
net zoals bij CVS (Neerinckx et al., 2000).


Hoofdstuk 2: Gehechtheid en CVS
-------------------------------

Deel 1: Gehechtheid en sensitiviteit
------------------------------------

In dit eerste deel van hoofdstuk twee zal ik allereerst een inleiding geven
tot de gehechtheidstheorie. Ik zal mij hiervoor voornamelijk laten inspireren
door Bowlby, de auteur die aan de basis ligt van deze theorie. Vervolgens zal
ik in een tweede deel 'sensitiviteit' belichten. Dit begrip werd ontwikkeld
vanuit de gehechtheidstheorie. Op basis van deze notie werd ook het
meetinstrument voor representaties van ouderlijke sensitiviteit ontwikkeld
dat ik gebruikte in mijn empirisch onderzoek (hoofdstuk vijf). Verder wordt
het verband verduidelijkt tussen gehechtheidsstijlen en deze ouderlijke
representaties.

Paragraaf 1 Gehechtheid
-----------------------

Voor de bespreking van dit onderdeel zal ik mij hoofdzakelijk baseren op
Bowlby (1997), tenzij anders gerefereerd.

1.1 Gehechtheidssysteem
-----------------------

Bowlby begrijpt het gehechtheidssysteem als een ingeboren instinctief of
motivationeel systeem (vermeld in Kandel, 1999). Zo zal honger of dorst de
geheugenprocessen van het kind organiseren. Het kind leert zo de nabijheid en
communicatie met de moeder te zoeken. Vanuit een evolutionair standpunt
bekeken vergroot het gehechtheidssysteem op deze manier de overlevingskans
van het kind. Het kind leert beroep te doen op de volwassen functies van de
ouder om zo zijn eigen leefprocessen te reguleren. De ouders zorgen voor het
ontstaan van dit mechanisme door emotioneel sensitieve reacties op de
signalen van het kind te waarborgen. Enerzijds dienen deze reacties om de
positief emotionele toestand waarin het kind zicht bevindt, te vergroten en
te versterken. Anderzijds dienen ze om de negatief emotionele toestand van
het kind in te dijken door het kind zekere bescherming te geven als het
verontrust is. Deze herhaalde ervaringen zouden dan geencodeerd worden in het
proceduraal geheugen in de vorm van verwachtingen. Deze helpen het kind zich
veilig te voelen.

Main (vermeld in De Haan, 2002) verlegt de focus van wat er gebeurd is naar
hoe erover gevoeld en gedacht wordt. Dus niet de sensitiviteit van de ouders
maar wel hoe deze sensitiviteit door het kind ervaren wordt, staat nu
centraal. Enkel de perceptie hiervan door het kind kan veranderen volgens de
auteur. Het kan de eventueel negatieve impact van het gebeurde op het latere
leven tegengaan.

Fonagy (vermeld in De Haan, 2002) gaat nog een stapje verder. Hij vervangt
het lineaire denken van Bowlby door een circulair denkproces. Volgens Bowlby
is het gedrag van de moeder als reactie op de emotie van het kind bepalend.
Volgens Fonagy is het eerder de interpretatie van de betekenis van die emotie
door de moeder die cruciaal is. Dit is wat zij aan het kind teruggeeft. Samen
met haar capaciteit om negatieve emoties van het kind op te vangen, zal dit
aan de basis zal liggen van diens affectregulering en van hoe het over
zichzelf of anderen zal denken. De emoties van het kind zijn voor de moeder
een bedreiging wanneer zij als trigger functioneren voor haar eigen
onverwerkte traumatische ervaringen van angst, verlating, woede... Ze
verliest dan haar capaciteit om het kind als een eigen persoontje te zien,
los van haar eigen emoties.

1.2 Gehechtheidsgedrag
----------------------

Volgens Bowlby is gehechtheidsgedrag 'elke vorm van gedrag dat erin
resulteert dat een persoon nabijheid zoekt of behoudt ten opzichte van een
ander die men ervaart als iemand die het leven beter aankan'. Weten dat deze
persoon beschikbaar is en responsief, geeft de persoon een sterk gevoel van
zekerheid. Dit stimuleert hem ook de relatie te apprecieren en voort te
zetten. Het doel van dit gedrag zou men etiologisch kunnen begrijpen. Het zou
als bescherming, ooit tegen roofdieren, gediend hebben. Angst treedt daarom
op in situaties die een verhoogd riscico op pijn of gevaar betekenen.
Naarmate de relatie tussen individu en gehechtheidsfiguur anders is, treden
andere emoties op. Een onveilig gehecht kind zal vlugger angstig zijn.
Er kunnen verschillende gehechtheidsfiguren tegelijk zijn. Gehechtheid aan de
moeder zou zelfs sterker zijn naarmate het kind meer gehechtheidsfiguren
heeft.

1.3 Een veilige basis
---------------------

Een veilige basis betekent een basis van waaruit het kind de buitenwereld kan
exploreren en waarnaar het kan terugkeren zeker wetende dat het er zal
verwelkomd worden. Het zal er emotioneel en fysisch gevoed worden, getroost
als nodig en zekerheid geboden als het bang is. Voor de ouder betekent deze
rol aanwezig zijn en klaar zijn om te antwoorden als het kind om aanmoediging
gevraagd wordt. Tussenkomst wordt enkel geboden als nodig. Hoe zekerder men
is dat deze uitvalsbasis veilig is, hoe meer deze als evident wordt gezien.
De immense betekenis voor het emotioneel evenwicht van het kind wordt pas
duidelijk als de gehechtheidsfiguur wegvalt.

Het meest emotioneel stabiel zijn kinderen van ouders die enerzijds telkens
de autonomie van hun kinderen aanmoedigden en anderzijds beschikbaar en
responsief waren als er beroep op hen gedaan werd. Deze kinderen slagen er
ook in de meeste van hun mogelijkheden te ontwikkelen. Kinderen wier moeder
het meest sensitief reageerden op hun signalen en troostend lichaamscontact
boden, waren het meest in staat adequaat te reageren op andermans lijden. De
capaciteit om emotionele banden na te gaan, soms in de zorgzoekende, soms in
zorggevende rol, wordt gezien als hoofdkenmerk van een efficient
persoonlijkheidsfunctioneren en van mentale gezondheid.

Eigen ervaringen met gehechtheidsfiguren spelen een belangrijke rol in de
mate van sensitiveit van ouders. Volgens Riksen-Walgraven (1983) werden
mishandelende ouders vaak ook zelf mishandeld. Herhaaldelijke dreiging tot
verlating zou een even groot of groter pathogeen effect hebben dan effectieve
scheidingen. Ook aversieve ervaringen van tijdens of kort na de zwangerschap
(scheidingen, abnormale zwangerschap, arbeid, bevalling) bepalen volgens
Bowlby hoe en ouder omgaat met zijn kind. Aversieve ervaringen uit de
kindertijd maken individuen meer kwetsbaar voor latere aversieve ervaringen
en vergroten de kans dat ze dit soort ervaringen meemaken.

1.4 Gehechtheidsstijlen
-----------------------

Er kunnen vier gehechtheidsstijlen onderscheiden worden.

Ten eerste is er de veilige gehechtheid. Het individu heeft er vertrouwen in
dat de ouder beschikbaar, responsief en hulpvaardig zal zijn mocht hij
aversieve of angstaanjagende ervaringen meemaken. Met deze zekerheid voelt
men zich sterk tijdens zijn exploraties. Dit patroon wordt versterkt door een
ouder die zo onmiddellijk mogelijk aanwezig is en sensitief is voor de
signalen van het kind wanneer het bescherming of troost zoekt. Van Norden
(vermeld in De Haan, 2002) verplaatst de focus naar het kind. Een veilig
gehecht kind weet volgens de auteur adequate reacties van de moeder te
ontlokken.

Bij angstig-ambivalente gehechtheid is het individu onzeker over de
beschikbaarheid van de ouder. Het twijfelt eraan of de ouder aanwezig,
responsief of hulpvaardig zal zijn wanneer het daar beroep op doet. Omwille
van deze onzekerheid, heeft het kind frequent last van verlatingsangst. Het
heeft de neiging aanklampend te zijn en is angstig tijdens zijn exploraties
van de wereld. Dit patroon waarin conflict evident is, wordt versterkt door
een ouder die soms wel beschikbaar en hulpvaardig is maar vaak ook niet. Deze
kinderen leren dat het maximaliseren van emoties de meeste kans op aandacht
geeft (De Waal, 2002). Bij angstige gehechtheid komen dikwijls scheidingen
voor. De dreiging het kind te verlaten wordt er gebruikt als middel van
controle.

Een derde patroon is angstig vermijdende gehechtheid waarin het individu er
geen vertrouwen in heeft dat wanneer het zorg zoekt, het daarin beantwoord
zal worden. Het verwacht daarentegen afgestoten te worden. Deze kinderen
zoeken geen troost bij de ouder en blijven zich richten op de omgeving. Het
hechtingsgedrag wordt als het ware gedesactiveerd en deze kinderen worden
dan ook vaak als 'gemakkelijk' bestempeld. Nochtans brengen fysiologische
maten van stress als een versnelde hartslag en hoge cortisolspiegel bij hen
even grote afwijkingen aan het licht als bij peuters die wel openlijk
ontregeld zijn (Fraley, Davis ( Shaver, vermeld in De Haan, 2002). In
hoofdstuk drie wordt het verband uitgelegd tussen tekort aan zorg - typerend
voor onveilige gehechtheid - en cortisol.

Ten vierde is er het gedesorganiseerd type. Het betreft hier een
gedesorganiseerde vorm van 1 van de vorige types. Deze kinderen vertonen
chaotisch gedrag waarbij ze de ene strategie afwisselen met de andere. Er
lijkt een verband te bestaan tussen dit type gehechtheid en angstaanjagend of
bizar, onvoorspelbaar gedrag van hechtingsfiguren. Een voorbeeld van
angstaanjagend gedrag is fysiek misbruik of verregaande verwaarlozing. Een
voorbeeld van onvoorspelbaar gedrag is psychische ziekte van de ouder.
Moeders van deze kinderen zouden zelf ook misbruikt zijn of al vroeg een
ouderfiguur verloren hebben. Dit stelt het kind volgens Lyons-Ruth en
Jacobvitz (vermeld in De Haan, 2002) voor een onoplosbaar conflict. Deze
gehechtheidsfiguren zijn namelijk tegelijk de oorzaak van angst en de enige
bron van troost. Deze kinderen lijken hyperalert voor het gedrag van de
moeder en extreem gevoelig voor haar mentale toestand. De eigen innerlijke
wereld blijft ontregeld en verbrokkeld zonder coherente strategie om met
angstreacties om te gaan (Fonagy, vermeld in De Haan, 2002).

1.5 Verband tussen gehechtheidspatronen tegenover beide ouders
--------------------------------------------------------------

Volgens Main en Weston (vermeld in Bowlby, 1997) is er individueel gezien
geen correlatie tussen de gehechtheidspatronen tegenover beide ouders. Dit
wordt echter tegengesproken door de resultaten van een meta-analyse door Fox,
Kimmerly en Shafer (1991). Veilige gehechtheid tegenover 1 ouder blijkt
afhankelijk van de veilige gehechtheid tegenover de andere ouder. Het type
van onveilige gehechtheid tot 1 ouder staat in relatie tot ditzelfde type
bij de andere ouder. De subcategorische classificatie binnen de categorie
veilige gehechtheid tot 1 ouder is afhankelijk van de subcategorie van
veilige gehechtheid tot de andere ouder. In slechts weinig studies wordt
evidentie gevonden voor overeenstemming van ouderlijke opvoedingsstijl. Een
mogelijke verklaring voor deze discepantie zou liggen in de invloed van het
temperament van het kind op het ouderlijk gedrag. Kinderen met een veilige
gehechtheid tegenover beide ouders zijn zelfzekerder en competenter (Main &
Weston, vermeld in Bowlby, 1997). Kinderen met een onveilige gehechtheid
tegenover beide ouders zijn dit veel minder. Kinderen met een veilige
gehechtheid tot 1 van beide ouders situeren zich tussen beide vorige groepen

1.6 Internalisatie door werkmodellen
------------------------------------

Internalisatie gebeurt door middel van werkmodellen dat het kind opbouwt
tijdens zijn eerste levensjaren. Deze ontwikkelen zich tot beinvloedbare
cognitieve structuren. Deze innerlijke werkmodellen worden door het kind
gebruikt om te anticiperen op de buitenwereld en ermee in contact te komen
(Holmes, vermeld in De Waal, 2002). Zo is er een model over de moeder, haar
gedrag en manier van communiceren met het kind. Niet enkel hoe het behandeld
wordt maar ook wat er gezegd wordt met betrekking tot het kind wordt
weerspiegeld in deze modellen. Een vergelijkbaar model is er voor vader.
Verder zijn er nog complementaire modellen van zichzelf in interactie met de
modellen van elk van de ouders. Main, Kaplan en Cassidy (1985) spreken dan
ook van het interne werkmodel van de relatie. Modellen van het Zelf en van
de ouders zijn complementair. Ze representeren complementaire aspecten van
dezelfde relatie. Hoe een kind behandeld wordt, geeft het een beeld over wat
het waard is om zo behandeld te worden.

Bij een veilig gehecht kind worden deze modellen gradueel aangepast. Actueel
operatieve modellen zijn op deze manier steeds goede simulaties van zichzelf
en de interactie met de ouders. Dit is niet zo voor angstig gehechten. Bij
hen blijft een grotendeels onbewust gegeneraliseerd, ongecorrigeerd beeld
hangen. Dit is ook zo als het individu later in situaties terechtkomt waarin
het volledig anders behandeld wordt als vroeger door zijn ouders. Volgens
Bretherton (1987) heeft dit te maken met een minder grote vrijheid van
communicatie tussen moeder en kind bij onveilig gehechten waardoor er veel
minder aanpassing van de modellen gebeurt. Deze kinderen leren al heel vroeg
hun emoties niet meer te uiten tegenover hun ouder. Het zelfmodel wordt sterk
beinvloed door hoe de ouder het kind ziet en wat erover gecommuniceerd wordt.
Daarom wordt wat niet erkend of gecommuniceerd wordt door de moeder ook niet
erkend of gecommuniceerd in resp. over zichzelf.

Vermeld in Bretherton (1985) zijn er volgens Bowlby twee of meer werkmodellen
mogelijk van dezelfde gehechtheidsfiguur of van het zelf. Ze ontstonden
elders in de opvoeding, verschillen in dominantie en in de mate waarin het
subject er zich bewust van is. Weinig gedetailleerd maar emotioneel van groot
belang zijn de modellen die stammen uit de eerste levensjaren. Tegengestelde
interpretaties van een gehechtheidservaring kunnen toch samen een model
uitmaken. Het model met pijnlijke herinneringen zal eerder onbewust en
verdrongen blijven.

Als bepaalde emotionele onderwerpen genegeerd of misprezen worden, kan dit
communicatiepatroon zorgen voor een gebrekkige associatie tussen bewuste en
onbewuste werkmodellen. Zoals gezegd, wordt wat niet erkend of gecommuniceerd
wordt door de moeder ook niet erkend in zichzelf. Mishandeling wordt
bijvoorbeeld meestal doodgezwegen. De buitenwereld zal op basis van wat ze
hoort of ziet een eerder positief beeld hebben over het gedrag van de ouder
ten opzichte van het kind. Ook al wordt er door de ouder niet over geproken,
dit negatief beeld zal toch bestaan in het kind. Dit is ook zo als het
verdrongen wordt en het bewust misschien niet meer aanwezig is na verloop
van tijd.

1.7 Gehechtheidmodellen bij volwassenen
---------------------------------------

Naast Bretherton legde ook Main (vermeld in De Haan, 2002) de nadruk op hoe
gevoeld en gedacht wordt over het gebeurde. Dit betekent onder meer dat
iemand met een traumatische voorgeschiedenis als veilig gehecht gescoord kan
worden. Impliciet houdt deze manier van denken ook in dat verandering in
beleving mogelijk is. De categorieen van gehechtheid worden in het Adult
Attachment Interview (door George, Kaplan en Main, 1985) dan ook afgeleid van
de manier waarop iemand in staat is te reflecteren over zijn verleden en kan
denken over de impact van vroegere gebeurtenisen en relaties op zijn of haar
huidige belevingen en functioneren. Volgens Fonagy (vermeld in De Haan, 2002)
is het zoal reeds gezegd (zie 1.1) eerder de interpretatie van de betekenis
van de emotie door de moeder die cruciaal is.

Een veilig-autonoom gehechte ouder voelt zich op zijn gemak de invloed van
vroege gehechtheidsrelaties op zijn persoonlijkheid te bespreken. Veilig
gehechte volwassenen zijn in staat specifieke gehechtheidsrelaties met enige
objectiviteit te beschrijven. Levy, Shaver en Blatt (1998) vonden dat
ouderlijk representaties van veilig gehechte deelnemers gekarakteriseerd
werden door differentiatie, elaboratie, welwillendheid en gebrek aan
strengheid. Volgens Ciechanowski et al. (2002b) had deze groep consistent
responsieve ouders. Ze voelen zich comfortabel op anderen te steunen en
kunnen vrij vlug getroost worden door anderen. Ze hebben bovendien overwegend
veilig gehechte kinderen (Bowlby, 1997).

Vermijdend gehechte ouders hechten in het algemeen weinig belang aan de
invloed van gehechtheidsrelaties. Ze rapporteren in beschrijvingen over hun
gehechtheidsrelaties globaal geidealiseerde gehechtheidsrelaties met veel
contradictorische weergaven van specifieke gebeurtenissen. Vaak kunnen ze
zich specifieke gebeurtenissen niet meer herinneren. Representaties van
angstig vermijdend gehechten zijn volgens Levy, Blatt en Shaver (1998) meer
gedifferentieerd en conceptueel complex maar ouders werden doorgaans als
relatief kwaadwillend en streng beschreven. Deze groep verlangt sociaal
contact maar wordt geinhibeerd door de angst verworpen te worden
(Ciechanowski et al., 2002b). Ze hebben overwegend onveilig-vermijdend
gehechte kinderen (Bowlby, 1997).

Ten derde is er de groep van gepreoccupeerd gehechten. Deze groep wordt door
Hazan en Shaver echter ambivalent genoemd (vermeld in Bartholomew & Horowitz,
1991). Omwille van de duidelijkheid zal in het vervolg van de thesis telkens
'gepreoccupeerd' gebruiken. Ze beschrijven zichzelf als autonomieloos wat
betreft gehechtheidsthema's en zouden zo betrokken zijn in onsuccesvolle en
onredelijke pogingen om hun ouders te behagen (Ciechanowski et al., 2002b).
Ze zijn niet in staat algemene indrukken te geven die de relatie samenvatten.
Ze kunnen daarentegen wel een hele reeks specifieke herinneringen uit de
kindertijd rapporteren. Levy, Blatt en Shaver (1998) beschreven representaties
over hun ouders als afwisselend streng en welwillend. Ze hebben overwegend
gepreoccupeerd gehechte kinderen (Bowlby, 1997).

Een derde onveilig gehechte groep is deze van gedesorienteerd gehechten. Deze
groep ervoer volgens Bowlby de dood van een gehechtheidsfiguur voor de
volwassenheid. Ze zouden het rouwproces nog niet hebben doorwerkt. Volgens
Ciechanowski et al. (2002

  Ga terug